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SPECT-CT

Une nouvelle avancée pour le Service de Médecine Nucléaire : le SPECT-CT !

 

Depuis peu, le Service de Médecine Nucléaire de l’Institut Bordet peut se flatter d’être le fier détenteur d’une “petite” pièce de haute technologie: une caméra SPECT-CT. Grâce à cet achat qui n’a été rendu possible que grâce au soutien financier des Amis de l’Institut Bordet, le service de Médecine Nucléaire dispose maintenant d’une capacité d’imagerie SPECT de niveau international. Au travers du texte ci-après, nous allons essayer de préciser en quoi consiste cet appareillage et comment il contribuera à une meilleure prise en charge des patients.
 

Qu’est donc une caméra SPECT-CT ?

• Comme le maintenant bien connu PET-CT fonctionnel depuis 5 ans dans notre Institut, le SPECT-CT fait partie des techniques d’imagerie dites hybrides. En pratique, cela signifie ici que deux modalités d’imagerie différentes, un SPECT et un CT, sont assemblées en une seule structure fonctionnelle (voir figure ci-dessus). Grâce à cela, le patient bénéficiera dans le cadre d’un seul passage de tout le corps au travers de celle-ci de deux imageries complémentaires acquises dans les mêmes conditions.

 

• Le SPECT, abréviation pour Single Photon Emission Computed Tomography (en français, Tomographie Computée à Emission de Photon Unique), fournit une information fonctionnelle (par exemple, une captation osseuse augmentée d’un traceur radiomarqué au niveau de lésions métastatiques squelettiques de cancers mammaires ou prostatiques) tandis que le CT scanner apporte l’information anatomique et morphologique correspondante. Ces deux modules étant tomographiques, ils permettent une imagerie tri-dimensionnelle, une vue en coupes dans les 3 plans de l’espace des lésions.

 

• "Single Photon" signifie que l’information est obtenue après injection intra-veineuse de molécules spécifiques marquée au moyen d’un radio-isotope (principalement le Technétium-99m mais aussi l’iode-123 ou l’iode-131) qui (pour simplifier) émet un rayonnement gamma détecté au travers de cristaux et appareillages électroniques spécialement dédiés. La technologie SPECT se démarque donc clairement de celle du PET (abréviation de Positron Emission Tomography ou en français, Tomographie d’Emission Positonique). Le PET utilise en effet d’autres isotopes (par exemple, le Fluore-18, le Gallium-68) qui n’émettent pas de rayonnement gamma mais un positron, un électron positif, qui s’annihile en émettant deux photons gammas de haute énergie de direction opposée et qui sont détectés simultanément (on parle ici de détection en coïncidence).

 

Quel est l’avantage d’un SPECT-CT ?

• Le développement du SPECT-CT est une conséquence logique du succès antérieur du PET-CT, la première de ces techniques d’imagerie hybrides. L’introduction de cette technique, il y a environ 10 ans, a signifié une avancée définitive de la Médecine Nucléaire dans le domaine de l’oncologie. Poussée en avant par le succès scientifique et commercial de ces PET-CT, l’industrie développa le SPECT-CT, une technologie analogue pour les examens “conventionnels” (= non-PET) de la Médecine Nucléaire. Ici aussi, l’information fonctionnelle du SPECT est complété par l’information du CT qui lui est couplé. Ce CT scanner est comparable à ceux utilisés dans les services de Radiologie mais n’est utilisé ici que pour optimaliser l’imagerie SPECT. Il diffère des CT classiquement utilisés en Radiologie par son plus bas débit de rayonnements X émis. Une autre différence est qu’en principe, aucun produit de contraste radiologique n’est utilisé-injecté. L’information fournie par le module CT est triple: 1) localisation anatomique exacte de la lésion fonctionnelle détectée par le SPECT; 2) forme et dimensions de cette lésion et 3) “structure” de celle-ci (ainsi du caractère ostéolytique ou ostéoblastique, ostéo-condensant de lésions squelettiques). Ces avantages cliniques différeront suivant le type d’examen SPECT. Une revue de ceux-ci en est donnée ci-après.
 

Le SPECT-CT pour la recherche et le suivi des métastases osseuses

• La scintigraphie squelettique est utilisée depuis plus de 30 ans comme une technique sensible de détection des lésions osseuses malignes, en particulier des métastases osseuses. L’examen est ainsi et aussi indiqué dans le suivi des patientes avec cancer du sein en cas de douleur osseuse ou présentant un risque a priori élevé de métastases osseuses (par exemple en cas d’atteinte ganglionnaire axillaire). La scintigraphie squelettique donne en effet une imagerie corps entier de l’activité métabolique osseuse. Il est néanmoins bien connu qu’une activité osseuse focalement augmentée ne signifie pas forcément l’existence d’une atteinte métastatique mais peut être observée en cas de lésions “béniqnes” comme de l’arthrose ou une fracture.

 

• Par le passé et devant un scan osseux positif, des examens radiologiques complémentaires (CT scanner ou Résonance Magnétique Nucléaire) étaient alors pratiqués pour assurer que la lésion scintigraphique correspondait bien à une atteinte métastatique. Ces situations étaient alors souvent et inutilement sources de perte de temps et de stress pour les patients. Dans le cadre d’un seul examen, le SPECT-CT donnera maintenant le diagnostic correct puisque, d’un côté, une acquisition tomoscintigraphique (SPECT) sera systématiquement réalisée et, de l’autre, une image correspondante sera disponible avec le CT.
 

Le SPECT-CT pour la mise au point des douleurs osseuses

En oncologie, la douleur osseuse reste un problème clinique majeur. Les douleurs osseuses peuvent en effet être d’origine variée et ne sont pas toujours en relation avec le processus cancéreux. Un diagnostic exact est donc indiqué car il implique potentiellement un traitement différent et/ou plus ciblé. Dans un hôpital général, le SPECT-CT est également utilisé dans la mise au point des syndromes douloureux d’origine orthopédique ou rhumatologique, par exemple au niveau lombaire (“mal au dos”) ou d’un genou. Le succès du SPECT-CT tient à ce que la scintigraphie osseuse montre sélectivement les lésions ostéoblastiques responsables de la douleur et le couplage avec le CT rend l’interprétation des images-anomalies SPECT plus précise. Il est ici important de souligner que l’interprétation des images SPECT-CT se fait en collaboration entre les médecins nucléaristes et radiologues. Il sera ainsi régulièrement organisé dans le cadre de notre Institut une lecture ou re-lecture en commun de ces images. Ainsi, ce seront non seulement les caméras mais également les médecins impliqués qui pourront être qualifiés d”hybrides”.

 

Le SPECT-CT pour la détection scintigraphique des ganglions sentinelles

• La technique du ganglion sentinelle est devenue un standard dans l’évaluation pré-opératoire de l’extension ganglionnaire des cancers du sein. Après injection autour de la lésion tumorale d’un traceur technétié capté par les vaisseaux lymphatiques, elle permet en effet la visualisation du ou des ganglions lymphatiques dans lesquels ces vaisseaux aboutissent et qui sont ainsi à risque d’être le site de cellules métastastiques. En principe (et en pratique), si ces ganglions particuliers dits “sentinelles” ne sont pas trouvés atteints par les cellules tumorales, tout curage, toute exérèse ganglionnaire complémentaire est alors inutile. Entre autres effets secondaires indésirables, on évite ainsi une atteinte du drainage lymphatique du membre supérieur et l’apparition post-opératoire de “gros bras”.

 

• Le SPECT-CT permet ici une localisation plus exacte de ce ou ces ganglions mais donnera aussi des informations sur leur volume, forme ou densité, toutes informations utiles aux chirurgiens dans leur recherche per-opératoire de ces ganglions. Le SPECT-CT a encore dans ce domaine d’autres applications potentielles, par exemple dans les cancers de la prostate, du col du l’utérus et de la tête et du cou. L’introduction du SPECT-CT mènera sans aucun doute à l’implémentation clinique plus rapide de ces nouvelles applications qui actuellement ne sont pratiquées que dans quelques centres en Belgique. L’Institut Bordet, fort de son expérience passée initiée il y a 10 ans entre autres protagonistes par les Drs Nogaret, Sales et Bourgeois, continuera ainsi son rôle de pionnier dans ce domaine en y appliquant cette nouvelle technologie.
 

SPECT-CT et cancers thyroïdiens

Les patients avec cancer thyroïdien chez qui une récidive de la maladie est suspectée sont souvent soumis à une imagerie scintigraphique corps entier après administration d’une petite activité d’un isotope de l’iode (Iode-123 ou Iode-131). De même, après une opération pour un cancer thyroïdien présentant par exemple des ganglions envahis ou des caractéristiques agressives, une dose thérapeutique est administrée et les imageries alors réalisées par après peuvent montrer des foyers iodo-fixants cervicaux ou à distance non suspectés par ailleurs. Vu l’absence de repères anatomiques, ces imageries ne sont pas toujours d’interprétation aisée. L’iode est certes normalement et principalement capté par le tissu thyroïdien mais aussi et faiblement au niveau de quelques autres organes. Le SPECT-CT permettra donc ici aussi une localisation anatomique exacte des lésions détectées sur le SPECT et de les associer à des structures anatomiques précises.

 

SPECT-CT et diagnostic d’embolies pulmonaires

Avec le SPECT-CT, un meilleur diagnostic des embols pulmonaires sera également possible. L’embolie pulmonaire (EP) reste en effet un problème fréquent en cas de cancer. Sur les imageries scintigraphiques planaires habituelles, le diagnostic d’EP est classiquement établi par la démonstration d’un mismatch, d’un defect de la perfusion pulmonaire avec une ventilation conservée, normale dans le même territoire. Ici, les acquisitions SPECT de la ventilation pulmonaire (après l’inhalation d’aérosols technétiés) et de la perfusion pulmonaire (après injection de macro-aggrégats d’albumine technétiés) seront combinées avec un CT scanner des poumons. Les mismatchs classiquement observés entre la ventilation (conservée) et la perfusion (altérée) seront alors confrontés aux anomalies éventuelles du CT scan dans les territoires correspondants (Infiltrat parenchymateux? Epanchement pleural? Masse?).

 

Et d’autres indications du SPECT-CT

• Une indication classique de la Médecine Nucléaire où le SPECT-CT trouvera également son application consistera en la mise au point et recherche d’adénome parathyroïdien. L’imagerie fonctionnelle (SPECT) est ici indiquée devant des échographies ou CT qui ne peuvent toujours différencier une parathyroïde normale d’un adénome et ce d’autant plus que ces parathyroïdes peuvent se trouver parfois dans des territoires inhabituels. L’association des acquisitions CT et SPECT permettront une localisation parfaite de l’adénome et donc un acte chirurgical optimalisé et plus précis.

 

D’autres indications où le SPECT-CT apparaît intéressant sont les suivantes :
- les mises au point de masse surrénaliennes ou de recherche de phéchromcytomes (après injection de MIBG radio-iodée),
- la démonstration du caractère MIBG captant de tumeurs neuro-endocrines métastatiques, ce qui en fait des indications potentielles de traitement par de hautes activités de cette même molécule marquée à l’iode-131
- les patientes ou patients venant avec oedèmes des membres inférieurs ou supérieurs où la démonstration des voies anatomiques de suppléance-collatéralisation lymphatique est importante dans la prise en charge thérapeutique par les kinésithérapeutes

 

Conclusion

L’arrivée de ce SPECT-CT dans le Service de Médecine Nucléaire de l’Institut représentera indubitablement un nouvel élan pour la partie “conventionnelle” (non-PET) de cette discipline qui s’est vue quelque peu ramenée en arrière plan devant le succès du PET-CT et des techniques radiologiques comme la RMN et l’angio-CT. Cette caméra SPECT-CT amènera une amélioration significative du diagnostic dans différents domaines. La valeur ajoutée de cette technologie sera évaluée au travers d’études prospectives contrôlées et régulièrement rapportée dans la presse scientifique nationale et internationale.

 

Prof. Patrick Flamen, Prof. Pierre Bourgeois, Drs Kristoff Muylle et Camilo Garcia.

 

Responsable : Prof. Patrick Flamen

Octobre 2008