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Imagerie Médicale

Résonance Magnétique Nucléaire : R.M.N. (2ème partie)

Indications Cliniques

Au départ, l'IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) a été surtout utilisée en neuroradiologie. L'IRM est plus sensible que le CT scanner pour la détection des tumeurs cérébrales, tant les tumeurs primitives que les tumeurs secondaires. Les astrocytomes de bas grade ne peuvent être démontrés que par l'IRM. En général, l'extension tumorale est plus facilement appréciée, particulièrement lorsque les produits de contraste sont utilisés. La spécificité est aussi plus grande, permettant dans certains cas la distinction entre tumeur et oedème. Cependant cette spécificité est loin d'être constante et les attentes initiales quant aux possibilités de définir par IRM si une tumeur est bénigne ou maligne, ou si une lésion est tumorale ou non, ont été un peu déçues. Malgré cette limitation, l'IRM est de loin la méthode la plus performante et est devenue aujourd'hui une étape indispensable dans la mise au point d'une tumeur cérébrale primitive. La détection des métastases cérébrales d'un cancer à départ extra-neurologique bénéficie aussi grandement de l'IRM. De multiples études depuis le début des années 90 ont montré de façon incontestable que la sensibilité de détection de l'IRM est nettement supérieure à celle du CT scanner, particulièrement si on utilise une technique avec injection de hautes doses (cependant non toxiques) de produits de contraste paramagnétiques. Dès lors, actuellement, l'IRM est utilisée en seconde ligne lorsqu'il est vital pour le traitement de savoir s'il y a une ou plusieurs lésions cérébrales; elle sera de plus en plus utilisée dans l'avenir pour cette indication. Les tumeurs de la moelle épinière sont démontrées par l'IRM mieux que par aucune autre méthode. Il s'agit en fait d'une véritable révolution dans le diagnostic des affections médullaires. Pour la première fois, le radiologue peut voir de façon directe le parenchyme de la moelle et évaluer ses anomalies internes. Ceci n'est généralement pas possible au scanner X en raison des artéfacts dus à l'environnement osseux. Les agents de contraste paramagnétiques renforcent ici aussi sensibilité et spécificité de la méthode. Les tumeurs spinales extra-médullaires, en particulier les compressions tumorales d'origines osseuse et épidurale (métastases) peuvent aussi être parfaitement démontrées par l'IRM. On peut aisément évaluer leur retentissement sur la moelle. Ceci est possible sans injection intra-rachidienne de produit de contraste (sans ponction lombaire), donc avec un confort maximal pour le patient. Les compressions tumorales aiguës de la moelle, exigeant un traitement chirurgical ou radiothérapique immédiat, sont une des rares indications possibles de l'IRM en urgence.

L'IRM est supérieure au CT scanner pour le bilan d'extension des tumeurs cervico-faciales. Ses possibilités d'imagerie dans tous les plans et sa grande richesse de contrastes sont très précieuses dans cette région à l'anatomie complexe. Les amalgames dentaires gênent moins souvent l'examen en IRM qu'en CT. Actuellement, on admet que pour la plupart des indications dans ce domaine, l'IRM est l'examen de choix, souvent complétée par le CT scanner pour l'étude des structures osseuses de la face ou des cartilages laryngés. Le CT scanner est également utilisé pour faire le bilan des Adénopathies cervicales mais l'arrivée en IRM de séquences d'acquisition en T2 très rapides modifiera sans doute également cette partie du bilan.

Actuellement, l'IRM est peu utilisée en pathologie thoracique. Poumons et plèvres sont remarquablement étudiés en CT scanner, cette technique permettant d'obtenir des coupes de haute qualité en une seconde ou moins et d'obtenir également des coupes fines en haute résolution. Toutefois, au niveau du médiastin, l'IRM peut être très utile pour la détection d'une invasion tumorale vasculaire ou péricardique. L'évaluation de l'extension à la paroi thoracique des lésions pleurales ou l'évaluation des lésions du sommet pulmonaire figurent aussi dans les indications de l'IRM. Il a également été suggéré que l'IRM pourrait être efficace pour détecter une récidive sur un terrain remanié par la fibrose après radiothérapie. Enfin, les perfectionnements de la technique permettent d’espérer une utilisation de plus en plus fréquente en cardiologie.

La détection des Adénopathies au niveau du Rétropéritoine est une autre indication de l'IRM, cette fois dans les pathologies abdomino-pelviennes. Cependant, l'IRM n'a pas plus de spécificité que le CT pour affirmer la nature tumorale d'un ganglion dont la taille n'est pas significativement augmentée. Les tumeurs primitives rétropéritonéales, notamment les tumeurs rénales, sont parfaitement étudiées par l'IRM.

Au niveau du pelvis, l'IRM est particulièrement utile pour faire le bilan d'extension locorégionale des tumeurs. Il existe dans cette région d'excellents contrastes naturels et les mouvements sont peu importants. Actuellement, on développe des antennes intra-cavitaires pour l'imagerie à haute résolution des organes pelviens, ainsi que des systèmes d'antennes de surface couplées en "phased array" pour une meilleure qualité de signal.

Récemment, on s'est à nouveau intéressé au potentiel de l'IRM en pathologie tumorale du sein. En effet, nous disposons actuellement de séquences rapides de bonne qualité qui nous permettent de réaliser des études dynamiques de captation du produit de contraste par le tissu mammaire. Ceci devrait améliorer sensibilité et spécificité de la méthode pour la détection de petites tumeurs ou de récidives sur un sein traité. L'infiltration des muscles de la paroi thoracique peut être également aisément démontrée. Des techniques sont en développement, qui permettent de ponctionner sous contrôle de l’IRM des lésions du sein qui ne sont visibles que par cette technique. Actuellement, l'IRM ne peut bien entendu être envisagée comme technique de screening mais la technique est non irradiante et, si on démontre son efficacité diagnostique précoce, on pourrait imaginer dans le futur la mise au point de machines dédiées à l'IRM du sein.

En ce qui concerne le foie, la sensibilité de l'IRM pour la détection de métastases ou de tumeurs primitives paraît être semblable à celle des autres méthodes mais sa spécificité est supérieure, de sorte qu'elle est utilisée en seconde ligne pour résoudre des cas de diagnostic différentiel difficile.

Enfin, l'IRM joue un rôle particulièrement important en pathologie tumorale osseuse. Lors de l'évaluation d'une tumeur osseuse primitive, on démontre parfaitement en IRM tant l'extension intra-osseuse (y compris les métastases intra-osseuses à distance) que l'extension dans les tissus mous avoisinants. Les rapports avec les structures importantes adjacentes (structures vasculaires, articulaires) sont clairement visibles grâce à l'approche en divers plans. En ce qui concerne les métastases osseuses, l'IRM détectera aussi bien les petits foyers localisés d'infiltration que les infiltrations diffuses, souvent de diagnostic difficile même en CT.

L’IRM peut montrer les vaisseaux sanguins de manière remarquable sans nécessiter une injection de produit de contraste iodé, comme l’exigent l’Angiographie classique et le CT scanner. Pour certains examens angiographiques (au niveau des artères cérébrales), il est même possible de se passer de toute injection de contraste. L’IRM dispose également de techniques spéciales (diffusion, perfusion) permettant la recherche et l’évaluation de l’étendue des accidents vasculaires cérébraux.

La spectroscopie RMN in vivo, possible sur les machines d'IRM à haut champ (supérieur à 1.5 Tesla), n'a pas encore démontré une véritable utilité clinique. Elle est actuellement testée expérimentalement pour l'étude du métabolisme tumoral et de ses modifications sous l'effet des drogues chimiothérapiques ou de la radiothérapie. De nombreuses difficultés doivent toutefois encore être surmontées avant de pouvoir espérer une application clinique de routine de ces techniques.

Exemple de spectroscopie RMN in vivo : analyse biochimique (spectre 1H) obtenue " in vivo" sans aucune manœuvre invasive sur une volume de 2 cm³ de cerveau chez un volontaire sain. La localisation du pic sur l’axe des x (fréquence) permet d’identifier le métabolite et l’aire sous le pic d’en apprécier l’abondance. Le pic le plus élevé par exemple correspond au N-acetylaspartate (NAA).

 

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Relecture de ce texte : 03/2011