Brochures Médicales
Imagerie Médicale
Vos Questions sur le Dépistage, le Diagnostic et le Suivi Local du Cancer du Sein
Techniques Disponibles
Quand faut-il faire une mammographie ?
- en dehors du dépistage :
La mammographie n'a aucune indication chez l'enfant ou l'adolescente. Chez la femme avant 35 ans (âge possible du premier dépistage), on peut la réaliser en réponse à un symptôme clinique si le problème ne peut être résolu par l'échographie seule ou s'il y a eu un cas de cancer du sein chez la mère très jeune (avant 35 ans).
- dans le cadre du dépistage :
La mammographie, examen radiographique du sein est, le pilier du dépistage, l'examen de première intention. Il n'est jamais "non contributif" même dans les seins où la glande mammaire est très abondante (dense). C'est le seul examen qui fait apparaître clairement un des signes les plus précoces de cancer du sein : les microcalcifications.
Attention, les microcalcifications peuvent être bénignes et donc sans danger et ne sont pas automatiquement un "signe de cancer". Les microcalcifications se voient très bien dans les seins denses. La mammographie est également un examen de choix pour détecter les modifications de l'architecture de la glande mammaire (également bien visible dans les seins denses).
Comment se présente un cancer du sein à l'imagerie ?
A la mammographie, on note trois signes nettement évocateurs d'un cancer :
- Une opacité irrégulière (blanche sur la radiographie)
- Une modification de l'architecture normale de la glande mammaire
- Des microcalcifications apparaissant comme de fines poussières blanches à la radio et pouvant être le signe le plus précoce d'un cancer débutant confiné dans un canal galactophore (cancer "in situ" de bon pronostic).
L'échographie, quant à elle, permet de détecter un cancer qui apparaît comme une masse noire/grise irrégulière déjà détectable dès 3-4 mm. Elle permet parfois de détecter les microcalcifications (lorsqu'elles sont abondantes) avec des appareils performants de dernière génération.
Y a-t-il des lésions qu'on ne voit pas à la mammographie et l'échographie ?
- Oui, lorsque la lésion est trop petite pour être détectable par l'imagerie mais dans ce cas, vu la vitesse moyenne de croissance de la tumeur, elle devrait être détectée lors d'un dépistage suivant pour peu que l'intervalle entre deux mammographies soit optimal c'est-à-dire annuel. Une tumeur de 1mm³ (1mm cube) comporte 1 million de cellules mais n'est pas encore détectable. Il faut, en moyenne, 6 ans pour passer de 1 cellule à 1 million de cellules.
- Oui, 5 à 10 % des cancers ne sont visibles qu'à l'échographie. Ce sont généralement de petites tumeurs de moins d'1cm .
Quand faut-il faire une échographie ?
- soit lors de la mise au point d'une anomalie chez un enfant ou un(e) adolescent(e).
- soit lorsque la dernière mammographie date de moins d'un an et que la patiente a un symptôme à priori bénin (ex : kyste)
- soit en complément d'une mammographie de dépistage, on sait que l'échographie peut alors détecter des anomalies non visualisées à la mammographie.
- soit lorsqu'on a détecté une anomalie et à la mammographie qu'on veut préciser la nature de celle-ci. Par exemple, on découvre à la mammographie une opacité arrondie et l'échographie permet de préciser qu'il s'agit d'un banal kyste "d'eau".
Quelle est la place du CT scan ou de la résonance du sein ?
Ce sont ce que l'on appelle des examens de troisième intention.
Lorsqu'on détecte une anomalie clinique, on réalise d'abord une mammographie (examen de première intention) éventuellement complétée d'une échographie en seconde intention. En cas de difficulté de diagnostic par ces deux techniques, on peut demander un examen de troisième intention qui sera la résonance (IRM) ou le CT scanner (CT). Ce sont des examens très sensibles, c'est-à-dire très performants pour détecter de petites modifications au niveau du sein mais moins spécifiques c'est-à-dire que ces anomalies ne correspondent pas nécessairement à un cancer. Lorsque le radiologue a détecté une lésion suspecte de cancer du sein, il lui revient de préciser son extension et de déterminer si la maladie (le cancer) est localisée ou s'il existe d'autres lésions dans le même sein, dans l'autre sein ou même en dehors du sein (métastase). Ceci va conditionner le traitement de départ de la patiente. L'IRM trouve sa place dans cette mission d'évaluation mais cet appareillage n'est pas disponible partout.
Que fait-on lorsqu'on découvre une anomalie à l'imagerie?
Lorsque l'anomalie est palpable et même si celle-ci est uniquement visible par les techniques d'imagerie, on peut réaliser des prélèvements :
- soit au moyen d'une fine aiguille :
afin de ramener des cellules ou du liquide (en cas de ponction de kyste) : ponction cytologique
- soit au moyen d'aiguille de moyen calibre (microbiopsie) ou de plus grand calibre (macrobiopsie):
on prélève véritablement un fragment du tissu mammaire qui est alors analysé au microscope. Ces biopsies se font sous anesthésie locale. Ces prélèvements peuvent être réalisés pour confirmer qu'une masse est bénigne et ne doit donc pas être enlevée ou, lorsqu'il s'agit d'un cancer, pour avoir des informations sur les caractéristiques microscopiques des cellules cancéreuses. Ces caractéristiques pourront être déterminantes pour le choix du traitement.
Ces prélèvements tissulaires ne sont-ils pas dangereux s'ils sont réalisés dans un nodule cancéreux ?
De nombreuses études ont confirmé que ces prélèvements ne sont pas dangereux. Lorsqu'on réalise des prélèvements de tissu cancéreux, il est probable que les cellules cancéreuses qui seraient déplacées lors du prélèvement meurent rapidement en dehors de la masse initiale et ne peuvent former une nouvelle tumeur ou envoyer des cellules dans la circulation.
Quelle est la fiabilité de ces techniques de diagnostic ?
L'examen sénologique complet qui comprend l'examen clinique, la mammographie et l'échographie est d'une grande fiabilité (plus de 98% de fiabilité diagnostique) pour peu qu'il y ait un contrôle de qualité de tout le processus (mammographe, appareil d'échographie, films et développement des films) et que l'examen soit réalisé par un radiologue bien entraîné.
Ces techniques ne sont-elles pas dangereuses en terme d'irradiation ?
Pour la mammographie on utilise des rayons X alors que pour l'échographie ce sont des ultrasons. L'échographie n'a pas d'effet carcinogène connu. Le sein étant un organe sous-cutané, il y a peu de tissu à traverser et la mammographie utilise donc des doses de rayons X très faibles (0,05 rad).Nous vivons dans un milieu naturel irradiant où la dose de rayons dans "l'air" varie très fort d'un endroit à l'autre. Dans nos régions, on note une exposition moyenne d'environ 1 rad (l'équivalent de 20 mammographies) en 10 ans.
Le bénéfice attendu du dépistage est 25 fois supérieur au risque théorique de l'exposition aux RX. Il est toutefois préférable de ne pas répéter les mammographies plus que nécessaire.
Comment se fait-il qu'on puisse découvrir une masse quelques mois après avoir fait une mammographie ?
- Cela peut être lié à une vitesse de croissance de la tumeur plus élevée que la moyenne. Une tumeur double de volume tous les 100 jours. Lorsqu'on part d'une seule cellule "malade" dans le sein, il faut en moyenne 8 ans pour que la tumeur soit décelable cliniquement à la palpation.
- Après deux ans, les cellules cancéreuses sont encore moins de 1000 et peuvent potentiellement disparaître sous l'effet de l'action immunitaire de notre organisme.
- A la fin de la 5ème année, la masse atteint 1 mm (1 million de cellules). A ce stade les cellules cancéreuses sont encore vulnérables .
- Au cours de la 8ème année, la tumeur devient détectable (1gramme ou 1 milliard de cellules) , elle a un support vasculaire et atteint un point de non retour. Comme elle double tous les trois mois (100 jours), un an après, elle atteint 15 grammes (15mm).
- Donc, la tumeur est le plus souvent dépistable grâce aux examens décrits plus haut avant que l'on ne la palpe cliniquement entre la 7ème et la 8ème année d'évolution. Elle mesure en général entre 5 et 8 mm (plus de 1 mm mais moins de 1 cm).
Si la tumeur est de croissance rapide, la vitesse d'évolution peut être divisée par 4 et il peut donc arriver que, après un examen de dépistage négatif, la tumeur devienne palpable avant l'examen de dépistage suivant, même si l'intervalle est de 1 an.
Si l'intervalle entre deux mammographies est trop long, on comprend facilement que la masse puisse se découvrir entre deux dépistages.
Si la qualité des clichés et/ou de la lecture du bilan sénologique n'est pas suffisante, une lésion visible a pu passer inaperçue.
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