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Bordet News 80 (Revue des Amis de l'Institut Bordet)

CONTROVERSE: Role du PSA dans la détection précoce du cancer de la prostate.

Certains articles, tant dans la littérature scientifique que dans la presse “grand public”, ont récemment remis en cause l’utilité du PSA dans le dépistage du cancer de la prostate. Certains, de façon un peu provocatrice, ont été jusqu’à s’interroger sur l’intérêt même d’un tel dépistage. En Belgique, le Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé (KCE) a édicté, en mars 2006, des recommandations visant à réduire la fréquence des tests et à adapter leur remboursement en conséquence jusqu’à preuve de leur efficacité. Cette controverse a débouché sur une polémique publique semant trouble et confusion tant parmi les patients que les praticiens.

 

Le cancer de la prostate est devenu le premier cancer chez l’homme d’âge mûr. Il s’agit là d’un problème de santé publique de plus en plus préoccupant compte tenu de l’augmentation de la durée de vie. Actuellement, un homme sur huit court le risque de se voir découvrir un cancer de la prostate au cours de sa vie. Ces chiffres rejoignent ceux du cancer du sein chez la femme et ce alors que la politique de santé en matière de prostate accuse comparativement un retard de 20 ans.

 

Seule une détection de ce cancer à un stade précoce et asymptomatique en permet aujourd’hui la guérison. Pourquoi, dans ce contexte, le débat actuel alors que tous les critères pour un dépistage efficace semblaient réunis ? Le PSA (Prostate Specific Antigen) n’est pas un marqueur tumoral pur mais bien une enzyme provenant, entre autres, des canaux prostatiques et sécrétée dans le liquide séminal pour liquéfier le sperme. Il n’est donc pas spécifique du tissu prostatique.

 

Son taux sérique est habituellement perturbé en cas d’atteinte prostatique, que ce soit suite à une tumeur mais aussi à une dégénérescence bénigne de la glande ou à toute autre pathologie de cet organe (infection, infarctus…). Il en résulte qu’il existe une zone de taux intermédiaire dans laquelle le marqueur ne peut distinguer le bénin du malin. De même, le taux de PSA ne peut préciser l’agressivité de la tumeur ni distinguer les patients qui auront besoin d’un traitement. De là le risque d’une surdétection et surtout d’un sur-traitement, avec les conséquences individuelles et socio-économiques que l’on peut imaginer. La prostate reste en effet un organe d’accès difficile dont les traitements peuvent avoir des répercussions fonctionnelles importantes (incontinence, troubles érectiles) malgré les énormes progrès réalisés.

 

L’utilité du PSA dans le diagnostic précoce des tumeurs prostatiques n’a jamais été démentie et ses limites comme outil de dépistage ont toujours été bien connues. Très tôt, des notions telles que “vélocité” (élévation annuelle moyenne), “temps de doublement “, “ PSA par rapport à l’âge “, “ PSA libre et complexé “ (…) ont permis d’en affiner l’évaluation. Paradoxalement, ces outils ont été quelque peu négligés dans les grandes campagnes d’étude de dépistage. Les études épidémiologiques visant actuellement à mesurer l’impact d’un dépistage du cancer de la prostate sur la survie globale de la population prennent du temps. Leurs conclusions ne sont pas attendues avant 2008, voire 2012 pour certaines. En attendant, même si la nécessité de développer un test plus spécifique ne fait pas l’ombre d’un doute, l’ère du PSA n’est certainement pas terminée. Le refuser est, sinon critiquable, au moins anachronique. Rappelons qu’il y a à peine 20 ans, un tiers des patients se présentaient à un stade métastatique de sombre pronostic contre 5% aujourd’hui. Par contre, son utilisation rationnelle et “intelligente“ doit être rappelée afin d’éviter des dérapages désastreux pouvant conduire à ce que d’aucuns ont appelé un “ holocauste incontrôlé “ de la prostate. Pour ce faire, une information attentive des patients quant aux limites du PSA et aux possibles conséquences des différents traitements doit impérativement être remise à l’ordre du jour.

 

Face au débat actuel et aux nombreuses questions qu’il suscite, la BAU (Belgian Association of Urology) a récemment publié une brochure explicative reprenant les recommandations suivantes:

• Le cancer de la prostate peut être diagnostiqué avant qu’il ne provoque des symptômes.
• Les tests de dépistage existent, mais ils ne sont pas parfaits.
• La BAU recommande d’informer le patient sur le risque de cancer de la prostate :
  - dès l’âge de 50 ans
  - à partir de 40 ans :
    -- si le père, un frère ou un oncle paternel a été traité pour la cancer de la prostate ou en est mort
    -- s’il présente d’autres facteurs de risque.
• Si le PSA est < 0,6ng/ml à 40 ans, <= 0,6 ng/ml à 45 ans et < 1 ng/ml à 50 ans, il n’y a pas lieu de répéter le test avant 3 à 5 ans. Dans le cas contraire, il est souhaitable de réaliser un nouveau test tous les ans.
• Si le PSA est supérieur à la valeur maximale définie pour l’âge ou si le toucher rectal est anormal (nodule ou asymétrie), il y a lieu de référer le patient à un urologue, lequel décidera s’il y a lieu de réaliser des examens complémentaires.
• Si le premier dépistage est négatif, l’indication de le répéter sera uniquement retenue si le toucher rectal devient anormal ou si le PSA augmente trop rapidement :
  - Pour un PSA de départ entre 4 ng/ml , on tolère une augmentation annuelle moyenne <= 0,5ng/ml ;
  - Pour un PSA de départ entre 4 et 10 ng/ml, on tolère une augmentation annuelle moyenne <= 0,75ng/ml ;
  - Pour calculer l’élévation annuelle moyenne, il est important de réaliser au moins trois dosages en 18 à 24 mois dans le même laboratoire.

Dr Alexandre PELTIER,

Service d’Urologie de l’Institut Jules Bordet.

 

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Bordet News 80 : Avril 2007