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Bordet News 80 (Revue des Amis de l'Institut Bordet)

Approche conservatrice dans la prise en charge des tumeurs des voies aéro-digestives supérieures

La laryngectomie totale, privant le patient de la parole, était le traitement classique des cancers avancés du larynx et de l’hypopharynx jusqu’en 1991, quand trois études successives basées sur des critères d’évidence ont définitivement démontré la validité de la chimiothérapie associée à la radiothérapie dans le traitement curateur de cette affection en conservant l’organe de la parole et les facultés de déglutition intacts. La chirurgie d’exérèse est donc désormais réservée aux patients résistant au traitement ou récidivant après ledit traitement.

 

La possibilité de préserver le carrefour pharyngolaryngé sans affecter la survie fut une révolution dans l’approche thérapeutique multidisciplinaire des cancers du pharyngolarynx. Les chirurgiens, les radiothérapeutes et les oncologues médicaux virent aboutir leurs efforts communs pour la sauvegarde de l’organe de la voix sans pour autant compromettre la survie des patients.

 

Ces études sont les suivantes :

■ En 1991, le “Laryngeal Cancer Study Group” du “Department of Veterans Affairs” publia dans le New England Journal une étude randomisée de 322 patients atteints de cancers avancés du larynx (stades III – IV) démontrant que la chimiothérapie d’induction suivie de radiothérapie avait permis de préserver 64% des larynx fonctionnels et ce sans altérer le taux de survie (68% à 2 ans, soit un taux identique à celui du groupe de patients d’emblée laryngectomisés et irradiés ensuite. Le taux de laryngectomies de rattrapage durant l’étude et endéans les 2 ans fut de 36 % dans le groupe de patients ayant exclusivement bénéficié d’une chimiothérapie.

 

■ En 2003, une étude prospective randomisée portant sur 547 patients atteints de cancer laryngé avancé démontra la supériorité de la chimioradiothérapie concomitante sur la chimiothérapie d’induction suivie de radiothérapie seule tant pour le contrôle locorégional de la maladie que pour la survie globale, permettant ainsi de sauvegarder le larynx dans 2/3 des cas. La survie globale était identique dans les 3 groupes : 75 % à 2 ans et 55 % à 5 ans. Mais le contrôle loco-régional était significativement meilleur dans le groupe de patients simultanément traités par chimiothérapie et radiothérapie : 78 % contre 61 % dans le groupe de patients simultanément traités par chimiothérapie et radiothérapie contre 56 % dans le groupe de patients traités par radiothérapie seule.

 

■ En 2006, une étude randomisée du groupe coopérateur tête et cou de l’EORTC (n = 202 patients) à laquelle l’Institut Jules Bordet a activement participé, a démontré la validité de la chimiothérapie d’induction suivie de radiothérapie pour les cancers avancés de l’hypopharynx : la survie globale à 5 ans est de 33% pour les patients ayant bénéficié de la chirurgie et de la radiothérapie et de 38% pour les patients ayant reçu une chimiothérapie d’induction suivie de radiothérapie. La survie avec un larynx fonctionnel à 5 ans dans le groupe “chimiothérapie + radiothérapie” est de 22% ; la survie sans récidive est de 26% dans le groupe “chirurgie” et de 32% dans le groupe “chimiothérapie + radiothérapie”. Ceci démontre que la stratégie visant à traiter par chimiothérapie et radiothérapie les patients présentant un cancer avancé de l’hypopharynx est valable sans compromettre la survie, qu’elle soit globale ou sans récidive. Plus de la moitié des patients traités de manière conservatrice ont ainsi pu garder un larynx fonctionnel.

 

Perspectives:

■ De surcroît, dans ces 3 études, l’emploi de chimiothérapie montre une tendance à une diminution de l’apparition de métastases à distance dans les 5 ans qui suivent et ce même si les facteurs de co-morbidité ont tendance à effacer cet effet bénéfique, rendant la survie globale similaire.

■ De nouvelles techniques chirurgicales partielles du larynx ainsi que de nouveaux procédés endoscopiques sont apparus et s’imposent aujourd’hui comme autant d’alternatives thérapeutiques par rapport à une chirurgie invalidante.

■ Une radiothérapie administrée de manière fractionnée ou accélérée peut également être utilisée dans le traitement de ces tumeurs cervicofaciales diagnostiquées à un stade avancé.

■ En chimiothérapie, de nouvelles techniques thérapeutiques ciblées font actuellement l’objet d’importantes recherches cliniques.

■ Enfin, l'imagerie morphologique couplée à l’imagerie fonctionnelle devrait enfin, à terme, permettre une optimisation des stratégies thérapeutiques en fonction des cas. Dans tous les cas, seule une approche multidisciplinaire telle que pratiquée à l’Institut Jules Bordet permet de définir le meilleur traitement pour chaque patient pris individuellement.

 

Dr Guy ANDRY, Service chirurgie de l’Institut Jules Bordet.
Dr A. AWADA
Dr P. FLAMEN, Service de Médecine Nucléaire
Dr T. NGUYEN, Service de radiothérapie
Pr M. LEMORT, Service d'Imagerie

 

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Bordet News 80 : Avril 2007