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Bordet News 85 (Revue des Amis de l'Institut Bordet)

Cancer et dénutrition

Qu'est-ce que la dénutrition ?

La dénutrition est un état de déficit en énergie, en protéines ou en n’importe quel autre macro- ou micro- nutriment spécifique produisant un changement mesurable des fonctions et / ou de la composition corporelles, associé à une aggravation du pronostic des maladies.

 

La prévalence de la dénutrition en oncologie dépend de la localisation tumorale variant de 35% pour le cancer de sein à plus de 80% pour les cancers de l’estomac et du pancréas. Pour certaines tumeurs, la perte de poids est fréquemment révélatrice de la maladie tumorale sous-jacente (> 40% des patients atteints de cancer du poumon). A un stade avancé du cancer, la perte de poids et l’anorexie concernent la majorité des patients. Par ailleurs, de nombreuses études montrent que 30 à 50% des patients hospitalisés sont dénutris à des degrés divers. Une telle situation entraîne des hospitalisations plus longues, une diminution de la qualité de vie pour les patients et également des frais supplémentaires importants pour la santé publique.

 

En oncologie, la dénutrition résulte d’une réduction des apports ou de la disponibilité des nutriments et de perturbations métaboliques liées à la présence tumorale avec des modifications du métabolisme glucidique, lipidique et protéique.

 

Elle provient également de modifications de dépenses énergétiques suite au processus tumoral. La réduction peut être contrecarrée grâce à une prise en charge mais le seul traitement efficace des modifications métaboliques est la réduction ou la suppression de la tumeur et donc le traitement antitumoral. La diminution des apports alimentaires est principalement due à l'anorexie, c'est-à-dire à la perte d'appétit. Celle-ci est liée à des modifications du goût, de l’odorat, des secrétions salivaires.

 

Elle est aussi causée par la douleur, la satiété précoce, les nausées ou vomissements, les troubles du transit associés à la maladie. L’anxiété et la dépression sont aussi des facteurs importants. Le mode de vie à l’hôpital ne fait qu’intensifier le problème par le changement d’environnement, les horaires imposés des repas, la modification des habitudes alimentaires et les périodes de jeûne nécessitées par la réalisation d’examens. La chirurgie, la chimiothérapie et la radiothérapie ont des conséquences au plan nutritionnel parfois très importantes.

 

Quelles sont les conséquences de la dénutrition pour le patient?

Il existe une relation entre l’état nutritionnel, la qualité de vie, la survie et la capacité de supporter les traitements. Les difficultés à s’alimenter durant la chimiothérapie sont perçues comme très stressantes par les patients. Chez les patients dénutris, la demi-vie plasmatique de certains agents anticancéreux peut être prolongée, entraînant une augmentation de toxicité. La réduction du poids par elle-même est un constant rappel de la présence de la maladie et peut interférer avec la qualité de vie des patients.

 

La dénutrition a un impact sur celle-ci par d’autres mécanismes: elle s’accompagne d’une fatigabilité musculaire et d’une asthénie. Ceci provoque une réduction de l’activité physique aggravant encore le déficit musculaire.

 

Comment lutter contre la dénutrition?

● Le dépistage

Un dépistage des patients à risque de dénutrition, associé à une prise en charge précoce, peut ralentir la dégradation nutritionnelle. La précocité de celle-ci est un facteur déterminant de réduction des durées d’hospitalisation et des coûts. Ce dépistage est une PRIORITE et doit être systématique. Il doit être simple, rapide, peu coûteux, reproductible et facile à réaliser par un staff médical et de nursing déjà surchargé. Il s’adresse à tous les patients lors de leur première visite de façon à établir l’état nutritionnel de base et être répété en fonction des besoins. Le dépistage de la dénutrition n’est pas une entreprise simple car sa reconnaissance repose sur tout un faisceau d’arguments à la fois cliniques, anamnestiques et biologiques et non sur un élément clinique unique aisément identifiable.

 

Le dépistage nutritionnel n’a un sens que s’il est suivi d’un plan d’intervention. Lorsqu’un patient a été identifié comme dénutri, un bilan nutritionnel complet doit être réalisé comprenant l’histoire médicale, l’histoire diététique, un examen physique, des mesures anthropométriques et des données biologiques. Il est important de bien interroger le patient sur ses symptômes car certains sont susceptibles d’interférer avec l’appétit et l’apport alimentaire et doivent être traités de façon agressive. La prise en charge nécessite également l’intégration de tous les éléments du traitement du patient. Il faut tenir compte des anomalies physiologiques associées à la tumeur (malabsorption, obstruction, perte de l’anatomie…), des réactions de l'organisme à celle-ci (anorexie, anomalies métaboliques associées au cancer), des symptômes associés affectant la prise alimentaire (mucosite, nausées, vomissement, douleur, fatigue, dépression) et des effets secondaires des traitements anticancéreux (mucosite, nausées, vomissement, diarrhée).

 

● La prise en charge

Le but de la prise en charge nutritionnelle est de maintenir un apport calorique et protéique adéquat, de limiter les effets secondaires des traitements, de maintenir le poids stable ou de limiter la perte de poids, de préserver la masse musculaire et de maintenir la meilleure qualité de vie possible.

 

Le patient doit rester au centre du programme. Il est impératif d’assurer un suivi régulier, une réévaluation des interventions et des buts poursuivis. L’institution d’une nutrition artificielle systématique chez les patients dénutris peut être justifiée lorsqu'il est nécessaire de réaliser un traitement dont la toxicité digestive ou la morbidité risquent d’en compromettre l’exécution correcte.

 

Il a été démontré que les patients cancéreux qui bénéficiaient d’une prise en charge nutritionnelle perdaient moins de masse maigre, présentaient une moindre détérioration de leur état nutritionnel, avaient une meilleure qualité de vie et un meilleur état fonctionnel que ceux qui n’en bénéficiaient pas. Par ailleurs, les patients pris en charge sont plus satisfaits de leurs soins.

 

Nous avons à notre disposition divers moyens d'intervention, de complexité et de coûts croissants:

• augmentation du contenu calorique et protéique de la prise alimentaire spontanée et corrections des carences en micronutriments
• compléments alimentaires par voie orale
• nutrition entérale par sonde gastrique, duodénale ou jéjunale
• nutrition parentérale, c'est-à-dire intraveineuse. Quand la voie orale ou entérale est possible, elle doit être préférée; la voie ultraveineuse plus coûteuse et plus à risque ne doit être considérée qu’en cas d’impossibilité d’utiliser la voie digestive.

Les repas fournis à l'hôpital apportent 1800-2000 calories par jour mais souvent seulement 60-70% sont consommées (anorexie, qualité insuffisante de la restauration collective, jeûne imposé par les examens…). Une mesure précise des ingesta par une diététicienne est utile chez certains patients ciblés. Plusieurs études ont démontré combien cet énorme gaspillage a un coût non négligeable pour les hôpitaux. Une intervention précoce est un facteur majeur dans la réussite d’une prise en charge nutritionnelle. La reconnaissance précoce d’une malnutrition n’est possible que par un screening nutritionnel de routine. L’intérêt de ce dépistage est d’identifier rapidement des individus à haut risque de dénutrition.

 

Dr Laurence Plat,

Médecin nutritionniste

Institut Jules Bordet

 

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Bordet News 85: Juin 2008