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Bordet News 85 (Revue des Amis de l'Institut Bordet)

Cancers du testicule : curables même à un stade avancé !

Il y a trente ans, la plupart des jeunes hommes atteints de cancer du testicule mouraient. Aujourd’hui 95% d’entre eux guérissent. Les tumeurs germinales -issues de la transformation de cellules primitives destinées à donner les spermatozoïdes chez l'homme, majoritairement localisées dans les testicules - représentent 1,5 % des cancers chez l’homme. Elles sont néanmoins la première cause de cancer chez l’homme jeune (de 15 à 35 %). Fait exceptionnel en oncologie, elles présentent un taux de guérison de 95%, même dans les formes métastatiques si le traitement est élaboré selon une stratégie bien codifiée et appliquée par une équipe pluridisciplinaire expérimentée.

 

Toute masse testiculaire est suspecte, surtout si elle ne s'accompagne d'aucun symptôme, et doit donc être investiguée. Les facteurs de risque de développement d'une tumeur testiculaire germinale, sont la dysgénésie gonadique (testicule de volume inférieur à 12 ml), la cryptorchidie (descente incomplète des testicules dans le scrotum), l’infertilité, le syndrome de Klinefelter (présence d'un chromosome X supplémentaire), des antécédents familiaux ou personnels.

 

Les tumeurs germinales métastasient rapidement, par voie principalement lymphatique. Une prise en charge précoce est donc indispensable. Celle-ci doit déboucher sur la détermination précise du stade, essentielle pour définir un traitement efficace. Elle comprend le dosage des marqueurs tumoraux, un diagnostic histologique et une iconographie extensive. Les marqueurs tumoraux -‚HCG, ·-foeto-protéine, CEA, LDH sont dosés avant la chirurgie et permettent de suivre la réponse au traitement.

 

Le diagnostic histologique repose sur l’orchiectomie radicale ou ablation du testicule. On ne pratique quasiment plus de biopsies car elles présentent un risque majeur de dissémination dans des territoires inhabituels et vont perturber la mise en place des stratégies thérapeutiques. Elles doivent donc être réservées à des situations très particulières et uniquement lorsqu’on envisage un traitement conservateur en cas de suspicion de tumeurs bénignes (uniquement si la sécrétion de testostérone est normale), de tumeurs bilatérales synchrones, de tumeurs métachrones et de tumeur sur testicule unique. L’orchiectomie doit se faire par voie inguinale. L’analyse de la pièce opératoire donnera le diagnostic histologique précis et contribuera à la stadification. Le risque de rechute pour les stades I (tumeur confinée au testicule) est fonction de l’invasion vasculaire et de la présence de carcinome embryonnaire supérieure à 50% du volume tumoral.

 

Le stade TNM précis, englobant l'extension tumorale, ganglionnaire et métastatique, nécessite une iconographie complète. Celle-ci comporte le scanner ou la résonance magnétique nucléaire du rétropéritoine, le scanner thoracique et éventuellement le PET-scan. L’imagerie identifiera l’extension tumorale au niveau ganglionnaire et d’autres organes (foie, poumons). Même si le bilan iconographique ne montre pas d'extension tumorale, on ne peut exclure un envahissement des premiers relais ganglionnaires que par un curage ganglionnaire rétropéritonéal homolatéral. Aujourd’hui, grâce aux progrès chirurgicaux -laparoscopie, robot..-, la morbidité de cette intervention est réduite et les nerfs éjaculateurs préservés.

 

LES SÉMINOMES DE STADE I sont guéris par simple orchiectomie dans 80% des cas. Un traitement adjuvant est toujours administré et comporte soit une irradiation para-aortique (20 GY) soit une dose unique de carboplatine à dose élevée (AUC 7). Ce dernier traitement offre, par rapport à la radiothérapie, une survie équivalente avec l’avantage d’une administration unique et d'une protection possible vis-à-vis d’un deuxième primitif contra-latéral. On ignore aujourd'hui les effets au long cours de la chimiothérapie.

 

LES TUMEURS NON SÉMINOMATEUSES DE STADE I sont guéries par simple orchiectomie dans 70% des cas. Ces tumeurs sont un peu moins radio- et chimio- sensibles que les séminomes Après orchiectomie, en cas de normalisation des marqueurs, l’attitude standard est l’observation. Le curage rétropéritonéal de principe peut être proposé. S’il est négatif, on poursuit l’observation; si on décèle la présence de tumeur, une chimiothérapie à base de bléomycine, étoposide, platine (BEP) sera administrée en trois cures. Le curage peut aussi être privilégié pour les stades I présentant une invasion vasculaire et une composante carcinome embryonnaire supérieure à 50%, à risque de rechute plus élevé. Il présente les avantages d’une confirmation du stade réel de la pathologie avec, en cas de stade II confirmé par analyse des ganglions, une chimiothérapie plus courte, diminuant d’autant ses effets secondaires à long terme. En cas de curage négatif, il évite la chimiothérapie au patient tout en allégeant le suivi, sinon très lourd, que suppose une surveillance rapprochée. Une autre approche, testée dans plusieurs protocoles, évalue l’intérêt de pratiquer une chimiothérapie d’emblée. Ces protocoles d’études visent le plus souvent à n’administrer que deux cures de BEP.

 

EN CAS DE TUMEURS DE STADE >1, une chimiothérapie première s’impose. Les bons pronostics sont traités par 3 cycles de BEP (survie à 5 ans de 90%), les moins bons sont traités par 4 cycles de BEP (survie à 5 ans comprise entre 50 et 80%) voire taxol, etoposide, ifosfamde ,cisplatine… Quel que soit le stade initial, si la réponse radiologique n’est pas complète, les masses résiduelles doivent faire l’objet d’une chirurgie d’exérèse et d’une chimiothérapie complémentaire à base de cisplatine et d’étoposide en cas de persistance de tumeur vivace. Dans ce contexte, l’utilisation du PET-scan est validée pour le séminome : une lésion PET positive sera opérée. Son utilisation n’a pas été validée pour les "non-séminomes". L’approche laparoscopique pourrait faciliter l’acceptation du curage chirurgical dans ce cas.

 

Le traitement des tumeurs germinales est complexe et lourd. Bien traitées, leur pronostic reste excellent. Les études ont montré l’importance pronostique d’une stratégie thérapeutique validée, appliquée par des équipes pluridisciplinaires expérimentées.   La place de la chirurgie et de la laparoscopie, éventuellement robot-assistée, reste d’actualité dans l’arsenal thérapeutique de ces tumeurs.

 

Dr Alexandre Peltier, Dr Thierry Gil, Pr Roland van Velthoven,

Service d’Urologie, Institut Jules Bordet.

 

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Bordet News 85: Juin 2008