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Bordet News 87 (Revue des Amis de l'Institut Bordet)

“Gros bras” et “grosses jambes” aujourd’hui.

Dans leur pratique quotidienne, les oncologues restent fréquemment confrontés au problème des “gros bras” et “grosses jambes”, longtemps considérés comme des complications différées et parfois “inéluctables” de la chirurgie et/ou de la radiothérapie. La compréhension que nous avons actuellement de ces oedèmes permet de ne plus avoir une attitude aussi fataliste.

 

“Gros bras” et “Grosses jambes” ne se réduisent pas à des “lymphoedèmes”.

Ces “Gros bras” et ces “Grosses jambes” post-thérapeutiques sont souvent étiquetés comme des “lymphoedèmes”, autrement dit des oedèmes d’origine lymphatique. En fait, l’oedème n’est que le symptôme d’un déséquilibre entre les apports liquidiens (normaux ou augmentés) et les capacités (normales ou diminuées) des systèmes veineux et lymphatique à ramener-extraire ces liquides hors du membre. L’investigation de ces “gros bras” ou ”grosses jambes” montre ainsi qu’une anomalie du retour veineux est souvent présente et peut, à elle seule, expliquer l’oedème. L’interrogatoire des malades fait aussi parfois apparaître des pathologies associées aggravant l’oedème et susceptibles d'être traitées (arthrite, algoneurodystrophie…). Un excès pondéral est également parfois présent qui complique le tableau et le traitement.

 

La fin d'un mythe: une pathologie au contenu “incompréhensible” !

Actuellement, nous disposons de techniques d’imagerie permettant d’évaluer aisément tant le système lymphatique de ces membres que la circulation veineuse de retour. Une investigation lymphoscintigraphique permet ainsi de caractériser chaque oedème et de poser l’indication du traitement le plus adapté à chaque cas. L’investigation écho-doppler de la veine axillaire permet parfois de mettre en évidence des anomalies du retour veineux qui peuvent ne se manifester que dans certaines positions du membre supérieur. Enfin, d’autres techniques d’imagerie peuvent aussi être utiles dans certaines situations (investigation scintigraphique osseuse en cas de suspicion de pathologie ostéo-articulaire associée, investigations “fines” du creux axillaire en cas de suspicion d’évolution de la maladie cancéreuse dans un contexte d’oedème évolutif ou résistant au traitement,…)

 

Un traitement qui ne se résume pas au “drainage lymphatique manuel” !

Les techniques de drainage lymphatique manuel ont été scientifiquement validées par différents travaux dont ceux du Professeur Albert Leduc. Parmi ces techniques, des manoeuvres dites d’appel, de résorption et de vidange des lympho-noeuds qui permettent d’augmenter le transport de la lymphe dans les voies lymphatiques restées fonctionnelles ou/et d’ouvrir des voies de collatéralisation. Néanmoins, force est de constater que la pratique de certains kinésithérapeutes se référant pourtant d’enseignements “spécialisés“ est loin de correspondre à ces approches à l’efficacité démontrée.

 

Si les mains du kinésithérapeute restent irremplaçables sinon essentielles, d’autres éléments font maintenant partie d'un traitement efficace.

 

Certains appareillages de pressothérapie peuvent ainsi être utilisés en complément. Ils représentent une approche thérapeutique “facile” mais limitée. La diminution de volume de l’oedème après pressothérapie ne correspond en effet qu’à l’évacuation de la composante liquidienne vers le compartiment veineux. Ces appareillages n’agissent pas sur la composante protéique de l’oedème ou la déplacent… vers la racine des membres oedématiés. Utiliser ces appareillages n'a de sens que quand des voies de sorties fonctionnelles de la lymphe hors du membre congestionné peuvent être mises en évidence.Certains bandages complexes (dits multi-couches et semi-rigides) ont également démontré une efficacité indiscutable. Ces bandages impliquent toutefois un bon écolage et… du temps pour être placés correctement. Demander à un kinésithérapeute de traiter un “gros bras” ou une “grosse jambe” implique aujourd’hui la prescription de ces différentes approches combinées de manière rationnelle. Un échec du traitement physique ne peut être pris en compte qu’après que l’ensemble de ces techniques a été correctement mis en oeuvre.

 

Des investigations lymphoscintigraphiques pour aider, sinon diriger, le traitement.

En premier lieu, ces examens permettent d’établir la diminution partielle ou totale de la capacité de transport lymphatique au niveau de l’axe vasculaire inguino-ilio-lombo-aortique ou de l’axe vasculaire axillo-sus-claviculaire.

 

Si le blocage sur le retour par ces axes lymphatiques n’est que partiel, l’approche kinésithérapique standard est le plus souvent appropriée. Un traitement de quelques jours consécutifs comportant le drainage lymphatique manuel et les bandages multicouches suffisent à décongestionner l’oedème. Des séances régulières de drainage lymphatique manuel et le port d’une contention élastique suffisent ensuite dans la plupart des cas à maintenir le membre à un volume minimalisé, améliorant ainsi notablement la qualité de vie du patient.

Par contre, si ce blocage apparaît complet, l’examen permet d'identifier toutes les voies de collatéralisation lymphatique possibles. Celles-ci devront alors faire l’objet de toute l’attention et du temps de travail du kinésithérapeute. En sus de l’approche standard, ces manoeuvres viseront alors à ouvrir et maintenir ouvertes les voies lymphatiques de collatéralisation.

 

Quid des techniques chirurgicales ?

Longtemps décriées, certaines approches chirurgicales ont maintenant trouvé leur place dans le traitement de certains “gros bras” et “grosses jambes“.

 

1. Des vaisseaux lymphatiques peuvent être anastomosés (reliés) à des veines permettant ainsi au contenu lymphatique de s’éliminer dans le torrent sanguin. Les résultats dépendent du nombre de lymphatiques anastomosés mais aussi du flux lymphatique qui les maintiendra ouverts. Une kinésithérapie post-opératoire stimulant ces vaisseaux est donc nécessaire.

 

2. Des greffons vasculaires lymphatiques ou même des greffons veineux (prélevés au niveau d’un membre sain) peuvent aussi être utilisés pour reconstruire une voie de délestage entre les lymphatiques du membre oedématié et des lymphatiques au-delà du territoire avasculaire. Cette chirurgie ne peut se faire que si l’oedème ne touche qu’un seul membre et s’il persiste des lymphatiques permettant d’amener la lymphe au niveau de la racine du membre. Là aussi, le résultat et surtout son maintien semblent dépendre du flux à travers l’anastomose. Une kinésithérapie sera également utile après l'opération.

 

3. Des greffons ganglionnaires avec leurs vascularisations peuvent également être implantés dans des territoires oedématiés avec l’espoir qu’ils soient à l’origine d’une reconstruction des lymphatiques et/ou d’une résorption des liquides. Ces greffes ne se justifient que devant des territoires ne présentant plus aucune structure ganglionnaire là où une chirurgie de reconstruction vasculaire apparaît non réalisable.

 

4. Une liposuccion peut être pratiquée qui aspire les tissus cellulo-adipeux excessifs au niveau du membre. Cette solution n’est proposée qu’aux oedèmes volumineux organisés et fibrotiques, hors de toute autre possibilité chirurgicale. Elle s’adresse aux cas où plus aucun drainage vasculaire lymphatique n’est observé. Elle impose aussi le port ultérieur et de manière définitive d’un bas de contention. Ces solutions chirurgicales ne doivent toutefois être envisagées qu’après vérification de l’échec d’un traitement kinésithérapeutique bien conduit et après réalisation d’une lymphoscintigraphie démontrant qu’il n’existe pas de voie de collatéralisation possible.

 

"Gros bras" et "grosses jambes", une pathologie chronique, parfois lourde, mais plus une fatalité!

Quel que soit le résultat thérapeutique obtenu, un “gros bras” ou une “grosse jambe” restent une situation à gérer sur le long terme. Souvent, le port d’une contention élastique restera ainsi nécessaire pour maintenir les diminutions de volumes obtenues. Le kinésithérapeute a aussi un rôle pédagogique à jouer auprès des patients qui doivent apprendre à se prendre en charge. Certains gestes thérapeutiques doivent être enseignés et des mesures de prévention doivent être respectées. Certains “gros bras” et “grosses jambes” restent encore aujourd'hui une pathologie “lourde”. Ces cas requièrent des équipes motivées et décidées à mettre en oeuvre les techniques thérapeutiques efficaces et à y consacrer le temps nécessaire. Le succès est alors au bout du chemin… parfois long. Dans tous les cas, ces “gros bras” et “grosses jambes” méritent une prise en charge par des médecins maîtrisant le sujet ou par des équipes multi-disciplinaires (regroupant spécialistes vasculaires ou lymphologues, kinésithérapeutes spécialisés, chirurgiens ayant une expertise de ces approches micro-chirurgicales).

 

1) Becker C et al, Ann Surg 2006 :243 :313-315

2) Brorson H, Scand J Surg. 2003;92(4):287-95. Review.

3) Campisi C and Boccardo F, World J Surg. 2004 Jun;28(6):609-13.

4) Weiss M et al, Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2003 Feb;30(2):202-6.

5) Belgrado JP, Bourgeois P, Moraine JJ, Intermittent pneumatic compression in the treatment of lymphedema: current state of knowledge. Europ J. of Lymphology & RP 2007 - 50 (4-11)

 

Pour tout renseignement sur les consultations de Lymphologie à l'Institut Jules Bordet : 02/541 31 11

 

IMAGE : Impact, sur un "gros bras", d'un traitement bien mené de 12 jours.

 

Prof. Pierre BOURGEOIS, MD, PhD,

Membre co-fondateur etPrésident sortant del’European Society of Lymphology,

Service de Médecine Nucléaire,

Institut Jules Bordet