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Bordet News (Revue des Amis de l'Institut Bordet)
La vaccination anti-infectieuse chez le patient cancéreux
La prévention des infections constitue un élément important de la prise en charge du patient cancéreux. Elle inclut plusieurs stratégies dont l’immunothérapie.
Cette dernière est dite passive quand elle consiste en une administration d’immunoglobulines à intervalle régulier dans les cas d’hypogammaglobulinémie avec infections récidivantes (leucémie lymphoïde chronique, myélome multiple, après allogreffe de cellules souches …). Elle est dite active quand elle est générée par la vaccination, une stratégie de prévention anti-infectieuse qui semble s’imposer de manière évidente au sein de la population générale, mais dont le rôle est plus nuancé chez le patient cancéreux. En effet, le risque d’infection d’un côté et l’immunisation elle-même de l’autre, sont tous les deux dépendants du degré d’immunosuppression associée au cancer ou au traitement par chimiothérapie.
Dès lors, deux questions principales s’imposent d’emblée :
• Est-ce que le patient cancéreux sous chimiothérapie est capable de générer et maintenir un taux suffisant d’anticorps après vaccination ?
• Est-ce que la vaccination du patient cancéreux par des organismes vivants atténués peut causer une maladie due à ces organismes ?
Même si on est tenté de répondre par l’affirmative aux deux questions, la réponse n’est pas aussi simple par manque de données cliniques.
En effet, les patients cancéreux présentent un risque variable de morbidité et mortalité face aux infections qui sont habituellement prévenues par la vaccination. Ceci dépend en partie de leur type de cancer, du schéma de chimiothérapie et/ou de la radiothérapie administrée. En général, les patients avec une tumeur hématologique ont un degré d’immunosuppression plus élevé par rapport à ceux avec une tumeur solide.
Cependant, pour ces derniers, des facteurs supplémentaires, tels que la malnutrition, ont un rôle aggravant. Peu d’études évaluant la vaccination et la réponse immunitaire chez les patients cancéreux ont été publiées ces dernières années. Par conséquent, l’évidence clinique reposant sur des études randomisées qui pourrait servir de base solide à des recommandations de vaccination, est assez faible.
Vaccins vivants :
Tout d’abord, en ce qui concerne les vaccins à organismes vivants atténués, il est important de signaler que le vaccin trivalent conte la rougeole-oreillons-rubéole contient des souches vivantes atténuées de virus et est contre-indiqué chez tous les patients cancéreux recevant une chimiothérapie et chez les patients avec une tumeur hématologique associée à un déficit de l’immunité cellulaire même s’ils ne reçoivent pas de chimiothérapie. Par exemple, ceux qui présentent une maladie de Hodgkin gardent un déficit prolongé de l’immunité cellulaire et ne seront pas vaccinés même s’ils ont terminé leur traitement anti-cancéreux . Par contre, les enfants avec une leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) ayant complété leur traitement de chimiothérapie depuis 3 à 6 mois, peuvent être vaccinés en toute sécurité .
La vaccination contre la poliomyélite chez les patients cancéreux se fait par le vaccin anti-poliomyélite inactivé (V.P.I.) que ce soit en cas de primovaccination pour des enfants en cours de chimiothérapie ou pour des adultes cancéreux qui désirent voyager dans des pays où la poliomyélite n’est pas encore éradiquée (pays Africains, certaines régions d’Asie comme l’Inde) ou pour des allogreffés dans la période de 1 à 2 ans post-greffe. Le vaccin oral (V.P.O.) qui contient un virus vivant est contre-indiqué chez les patients cancéreux et leur famille. D’ailleurs, le V.P.O. n’est plus utilisé en Belgique.
La primo-infection varicelleuse est associée à une morbidité et une mortalité élevée chez le patient cancéreux adulte séronégatif. D’après les données récoltées chez des enfants en rémission de leur leucémie, on sait que la réponse immunitaire après la 2ème dose de vaccination anti-varicelleuse est de 98%, avec peu d’effets secondaires. Dès lors, il est raisonnable de vacciner contre la varicelle les adultes cancéreux séronégatifs après la fin de leur chimiothérapie. Deux études récentes avec un vaccin anti-varicelle inactivé par la chaleur ont montré une réduction de l’incidence de zona parmi des patients greffés par cellules souches sanguines. Donc, pour des patients avec une tumeur hématologique avec allo ou autogreffe de cellules souches, il faut utiliser le vaccin anti-varicelle inactivé alors que le vaccin atténué reste contre indiqué.
Vaccins inactivés :
• Diphtérie – tétanos :
Beaucoup de patients cancéreux recevant une chimiothérapie ne sont pas protégés contre la diphtérie et le tétanos même si le risque d’exposition à ces germes est très faible. Par ailleurs, la majorité des patients ayant bénéficié d’une greffe de cellules souches sanguines perdent leur immunité vis-à-vis de la diphtérie et tétanos après la transplantation. Peu de données existent concernant la réponse immunitaire au vaccin diphtérie – tétanos dans la population hétérogène des patients cancéreux. Cependant, on sait que les enfants avec LAL en traitement de maintenance ont une réponse immunitaire similaire à ceux qui sont en bonne santé. Dès lors, un rappel d’immunisation pour diphtérie – tétanos est à considérer chez les patients cancéreux, de préférence avant de débuter la chimiothérapie. Parmi les patients transplantés de moëlle ou de cellules souches, il est conseillé d’administrer 3 doses, 1 an après la transplantation, par exemple à 12 mois, 14 mois et 24 mois après transplantation.
• Pneumocoque et Hémophilus influenzae :
Les patients cancéreux sont à risque de développer des complications sérieuses liées à des infections invasives par des germes encapsulés tels Pneumocoque et Hémophilus. Les patients avec un cancer pulmonaire, les patients splénectomisés et les patients ayant un déficit de l’immunité humorale (leucémie lymphoïde chronique, myélome multiple, lymphome, phase tardive post transplantation : 6 mois à 2 ans), sont particulièrement à risque. Toutefois, la réponse immunitaire aux vaccins non conjugués que ce soit avec le vaccin contre le Pneumocoque à 23 polysaccharides ou contre l’Hémophilus influenzae type B est faible. Par contre, les vaccins conjugués sont nettement plus immunogènes mais leur rôle n’a pas été étudié dans la population cancéreuse à part celle des autogreffés de moëlle avec des cellules souches. Dans cette population, une vaccination contre le Pneumocoque à partir de 6 mois post-greffe, avec un amorçage par le vaccin conjugué 7-valent, suivi par le vaccin non-conjugué à 23 polysaccharides a été proposée de même qu’une immunisation des donneurs avant la transplantation. Pour les enfants cancéreux, la vaccination anti-Pneumocoque et anti-Hémophilus influenzae est recommandée par les vaccins conjugués, de préférence avant le début de la chimiothérapie.
• Influenza :
Les virus de l’influenza A et B peuvent causer une infection sévère chez les patients immunocompromis et être responsables d’une mortalité non négligeable, liée à une pneumonie étendue ou une surinfection bactérienne ou mycotique. La réponse immunitaire à la vaccination des patients cancéreux, est variable en fonction de l’intensité de la chimiothérapie et du moment d’administration du vaccin par rapport à la chimiothérapie. Le taux de séroconversion varie de 25 à 78% et un schéma à 2 doses séparées de 15 jours ne semble pas augmenter le taux de réponse immunitaire. Il est recommandé de vacciner annuellement tous les patients cancéreux ainsi que les membres de leur famille et le personnel soignant de l’hôpital.
Recommandations et schémas de vaccinations chez le patient cancéreux
Rougeole-oreillons-rubéole |
Poliomyélite |
Diphtérie-tétanos-coqueluche |
|
| vv CI : Pendant chimio HK (même après arrêt chimio) |
VPI VPO est CI pour les patients et leur entourage |
VI (Boostrix® contient les 3) I : jamais vacciné |
|
| Enfants | I : Pas d’antécédent d’infection Jamais vacciné Tumeur solide ou LAL : 3 à 6 mois après chimio 2 injections, SC à intervalle 5-10 ans |
I : Jamais vacciné 3 injections IM ou SC 0 - 2 mois – 12 mois |
3 injections IM 0 – 1 mois – 12 mois |
| Adultes (non greffés) |
CI : Pendant chimio Tests d’immunité pas assez sensibles |
Rappel avant voyage
dans pays endémique 1 injection IM |
Rappel tous les 10 ans 1 injection IM |
| Allogreffés | CI : GVHD chronique Traitement immunosuppresseur I : 24 mois post greffe 1 injection SC |
3 injections IM à 12 - 14 et 24 mois post greffe |
3 injections IM à 12 – 14 et 24 mois |
Varicelle |
Pneumocoque |
Hemophilus influenzae B |
Influenza |
|
| VI | VC (7-valent (Prevenar®) VNC (23-valent) (Pneumovax®) |
VC (ACT HIB®) | VI | |
| Enfants | I : Pas d’ATCD
d’infection Jamais vacciné 2 injections IM à 1 mois d’intervalle |
1 injection Prevenar® avant chimio ou entre 2 cures | 2 injections IM à 1 mois d’intervalle | 1 injection IM avant chimio ou entre 2 cures |
| Adultes (non greffés) |
2 injections IM à
1 mois d’intervalle |
I : Splénectomie Diminution immunité humorale 1 injection Prevenar® suivie 1 mois après par 1 injection Pneumovax23 |
I : Splénectomie Diminution immunité humorale 2 injections IM à 1 mois d’intervalle |
1 injection IM avant chimio ou entre 2 cures |
| Allogreffés | 2 injections IMà 12 et 14 mois post greffe | 1 injection IM de Prevenar® 6 mois, suivie par injection Pneumovax23 à 9 mois et 12 mois |
1 injection IM à 6, 9 et 12 mois | 1 injection IM Vacciner entourage et personnel médical |
VI : virus inactivé(s)
VV : vaccin vivant(s)
VC : vaccin conjugué
VCN : vaccin non conjugué
I : indiqué
CI : contre-indiqué
HK : Hodgkin
LAL : leucémie aiguë lymphoblastique
VPI : vaccin antipoliomyélite inactivé
VPO : vaccin antipoliomyélite
GVH : maladie de greffon versus l’hôte
Dr. M. Aoun, Chef de Clinique,
Département des Maladies Infectieuses à l'Institut Bordet
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Bordet News 90 : Décembre 2009
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