Diensten

Medische Diensten

Conventionele Nucleaire Geneeskunde

SPECT-CT

Een nieuwe evolutie in de nucleaire oncologische beeldvorming : de SPECT-CT

Sinds kort zijn de eerste SPECT-CT (Single Photon Emission Tomography - Computed Tomography) camera’s beschikbaar voor klinisch gebruik in de oncologie. Het betreft niet echt een nieuwe beeldvormingstechniek, maar eerder een optimalisatie via het fysisch samenbrengen van twee afzonderlijk reeds bestaande technieken binnen één camerastruktuur. Met deze tekst zullen we proberen duidelijk te maken wat de technologie precies inhoudt en hoe dit zal leiden tot een betere patiëntenzorg.

 

Wat is een SPECT-CT camera

• SPECT-CT behoort tot de zogenaamde hybride beeldvormingstechnieken, net zoals de alom bekende PET-CT die sinds ongeveer 10 jaar beschikbaar is. Met “hybride” wordt bedoeld dat er twee verschillende beeldvormingsmodaliteiten ( SPECT en CT) samen gemonteerd werden binnen in één enkele camerastructuur. Beide modules zijn reeds lange tijd als afzonderlijke technieken veralgemeend gebruikt. Door het samenbrengen ervan zal de patiënt in één enkele onderzoekstijd twee complementaire onderzoeken ondergaan, en dit in exact dezelfde omstandigheden en lichaamshouding.

 

• SPECT, of tomoscintigrafie, zorgt voor de functionele informatie (bijvoorbeeld de verhoogde botaanmaak die gezien wordt als reactie op een uitzaaiing in het bot in geval van borst- of prostaatkanker); terwijl de CT scanner de structurele, anatomische en morfologische informatie aangeeft. Beide modules zijn tomografisch, dit wil zeggen dat het een drie-dimensionele beeldvorming betreft die toelaat om snedegewijs in all richtingen het letsel te bekijken.

 

• “Single photon” wijst op het feit dat deze informatie verkregen wordt na de intraveneuse inspuiting van specifieke molecules die gemerkt zijn door middel van een radioactief isotoop (meestal Technetium-99m of Jodium-131) die gammastralen uitstuurt dewelke dan gedetecteerd worden door speciaal daartoe ontworpen detectoren. SPECT wordt aldus duidelijk onderscheiden van de PET technologie (hetgeen staat voor Positron Emission Tomography). PET maakt gebruik van een ander type isotopen (bijvoorbeeld Fluor-18; Gallium-68) die in eerste instantie positronen uitsturen die dan aanleiding geven tot twee gammafotonen (met zelfde energie: 511 keV) die vervolgens tergelijkertijd gedetecteerd worden (men noemt dit “coïncidentiedetectie”).

 

Wat is het voordeel van SPECT-CT

• De ontwikkeling van SPECT-CT is een logische uitloper van het eerdere succes van PET-CT, de eerste onder de hybride beeldvormingstechnieken. De introductie van deze laatste techniek betekende de definitieve doorbraak van de Nucleaire Geneeskunde in de klinische oncologie. Verder bouwend op dit wetenschappelijk en commerciële succes ontwikkelde de industrie een analoge technologie voor de "conventionele" (= non-PET) onderzoeken van de nucleaire geneeskunde, de SPECT-CT. Ook in dit geval zal de functionele informatie van SPECT vervolledigd worden door de informatie van de eraan gekoppelde CT scan. Deze CT scanner is in principe volledig vergelijkbaar met deze gebruikt in de dienst radiologie, doch hij wordt enkel gebruikt om de SPECT beeldvorming te optimaliseren. Hiervoor volstaat een CT met een lagere stralingsdosis dan hetgeen gebruikt wordt voor klassieke CT onderzoeken. Een ander verschil is dat er in principe geen intraveneuze kontrastproducten voor CT gebruikt worden. De bijkomende informatie die CT module levert aan de SPECT interpretatie is drieërlei: (1) de exacte anatomische lokalisatie van het letsel; (2) de vorm en afmetingen van het letsel; en (3) de structurele aspekten van het letsel (vb. betreft het osteodens of osteolytisch botletsel?). De voordelen die dit meebrengt voor de klinische zorg wisselen in functie van het type SPECT onderzoek. Een overzicht hiervan wordt hieronder besproken.

 

SPECT-CT voor het opsporen en opvolging van botmetastases.

• Sinds meer dan 30 jaar wordt de botscintigraphie gebruikt als een zeer gevoelige techniek voor de detectie van kwaadaardige botletsels, in het bijzonder voor botuitzaaiingen. In de opvolging van patiënten met borstkanker is het onderzoek aangewezen in geval van botpijnen of verhoogd risico voor botmetastases (bijv. in geval van aanwezigheid van aangetaste okselklieren). Het betreft een functionele beeldvormingstechniek die de botactiviteit van het ganse skelet ("whole body") weergeeft. Het is echter alom bekend dat een verhoogde botactiviteit niet alleen kan wijzen op het bestaan van een botmetastase, doch ook gezien kan worden in geval van meer banale aandoeningen type arthrose, fracturen of kneuzingen, en ontstekingen.

 

• Vroeger diende men dus in geval van een positieve botscan dan ook steeds een aanvullend radiologisch onderzoek ondergaan (meestal een CT scan of een magnetische resonantie) om zeker te zijn dat het scintigrafisch letsel wel degelijk compatibel was een botmetastase. Dit was uitermate omslachtig en zorgde vaak voor onnodige tijdverlies en psychische stress bij de patiënten. SPECT-CT zal in één onderzoekstijd de juiste beoordeling aangeven, enerzijds omdat nu systematisch tomografische (SPECT) opnames zullen uitgevoerd worden, en anderzijds om dat er voor elk scintigrafisch letsel een toetsing met de CT scan zal beschikbaar zijn. Een belangrijke noot hierbij is dat deze beeldvormende technologie nog steeds niet in staat is om een precieze aanwijzing te geven omtrent de histologische aard van het als verdacht beschouwde botletsel. Hiervoor is in sommige gevallen nog steeds een botbiopsie vereist. SPECT-CT is in dit geval wel nuttig als leidraad voor het richten van deze biopsie via het aanwijzen van het metabool meest actieve en dus meest representatieve deel van het letsel.

 

SPECT-CT voor de oppuntstelling van botpijn

• Botpijn blijft een majeur klinisch probleem in de kankerzorg. De origine van de botpijnen kan zeer verscheiden zijn en is niet altijd gerelateerd aan het kankerproces. Een exacte diagnose is sterk aangewezen gezien dit leidt tot een meer gerichte en doeltreffende behandeling. Het gebruik van SPECT-CT in een algemeen ziekenhuis is vooral toegespits op de oppuntstelling van orthopedische of rheumatologische pijnsyndromen, bijvoorbeeld thv de wervelzuil (lage rugpijn) of knie. Dit succes is gebaseerd op het feit dan de botscintigrafie selectief de actieve osteoblastische botletsels aantoont die verantwoordelijk zijn voor de pijn. Dank zij de koppeling met CT is een veel accuratere interpretatie van de SPECT beelden mogelijk. Hiertoe is wel belangrijk dat de interpretatie van SPECT-CT in onderling overleg gebeurt tussen de nucleaire geneeskundige en de radioloog. Er zal hiervoor een regelmatige gezamenlijke lezing van de beelden noodzakelijk worden. Alzo worden niet alleen de camera's maar ook de betrokken geneesheren "hybride".

 

SPECT-CT voor scintigrafische detectie van de schildwachtklier.

• Deze techniek is standaard aangewezen in de preoperatieve evaluatie van de okselklieraantasting in geval van niet geavanceerde borstkanker. Met behulp van deze klassieke scintigrafische techniek wordt met behulp van een met Technetium99m-gemerkt kontrastmiddel de eerste lymfeklier die het gebied draineert waarin de borsttumor zich bevindt gevisualiseerd. Het principe is dat indien deze schildwachtklier (beter bekend als de sentinelklier) geen tumorcellen bevat er geen nood is aan een volledige lymfeklieruitruiming). Alzo vermijdt men de ongewenste bijverschijnselen te wijten aan een onvoldoende lymfedrainge van de arm na de operatie.

 

• Met behulp van SPECT-CT zal de lokalisatie van deze klier meer exact te bepalen zijn, alsook diens volume, vorm en densiteit. Dit zal ervoor zorgen dat de chirurg deze klier veel beter zal kunnen opsporen tijdens de operatieve ingreep. SPECT-CT heeft nog een grotere bijdrage als men deze techniek ook zal gaan toepassen in andere tumoren, bijvoorbeeld bij prostaatkanker, baarmoederhalskanker en hoofd- en halskanker. De introductie van SPECT-CT zal ongetwijfeld leiden tot een snellere klinische implementatie van deze nieuwe toepassingen die tot op vandaag slechts in enkele Belgische centra uitgevoerd worden.

 

SPECT-CT in schildklierkanker

• Patiënten met schildklierkanker bij wie het vermoeden van een tumorrecidief bestaat worden vaak onderworpen aan een whole body scintigrafie na toediening van een kleine doses van radioactieve isotopen van jodium (jodium-131 of 123). Deze beeldvorming is niet altijd gemakkelijk te interpreteren gezien de vaak totale afwezigheid van anatomische herkenningspunten. Het toegediende jodium wordt namelijk enkel door het eventueel residueel schildklierweefsel (na thyroidectomie) en de metastases opgenomen, en zeer weinig ter hoogte van andere organen. SPECT-CT zal hier zijn diagnostische bijdrage leveren via het aanbrengen van de anatomische lokalisatie en van de geassocieerde morfologisch-structurele kenmerken van de scintigrafische letsels.

 

SPECT-CT voor de diagnostiek van longembolie.

• Met SPECT-CT zal een betere scintigrafische diagnostiek van longembolie mogelijk zijn. Longembolie is een zeer frekwente problematiek binnen de kankergeneeskunde. De diagnose van longembolie wordt klassiek gesteld door het aantonen van een regionaal defekt aan de longperfusie met nog een bewaarde ventilatie. De SPECT opnames van de longperfusie (na toediening van een tracerdosis Tc99m-macroagregaten van humaan albumine) worden gecombineerd met SPECT opnames van de longventilatie (na inademing van een aerosol van Tc99m-DTPA) én een CT scan van de longen. Hierdoor kan de klassieke mismatching die men ziet tussen de ventilatie (bewaard) en perfusie (gestoord) in geval van acute longembolie getoetst worden aan de bevindingen op de CT scan (infiltraat ? pleuravocht ?).

Conclusie

De komst van SPECT-CT binnen de diensten nucleaire geneeskunde zal ongetwijfeld een nieuw elan betekenen voor de conventionele (non-PET) tak van deze discipline die recentelijk wat op de achtergrond geraakt was door het succces van de PET-CT en concurerende radiologische technieken (MRI; angio-CT). De SPECT-CT camera zal leiden tot een significante verbetering van talrijke toepassingen. De toegevoegde waarde van deze technologie dient nauwkeurig opgevolgd worden binnen gekontroleerde prospectieve studies en regelmatig gerapporteerd worden in de lokale en internationale wetenschappelijke medische pers.

 

P. Flamen, P Bourgeois C. Garcia, K Muylle
Dienst Nucleaire Geneeskunde, Institut Bordet, Brussel

 

Verantwoordelijke: Prof. Patrick Flamen

Oktober 2008