Services Médicaux
Unité de la Douleur (Soins Supportifs et Palliatifs)
Article 3 : Les douleurs incontrôlables
(Dr Dominique Lossignol - Institut Jules Bordet - Unité de Soins Supportifs et Palliatifs Bruxelles, Belgique)
L’usage correct des traitements antalgiques tels que proposés par l’OMS dans le cadre des douleurs cancéreuses permet d’assurer un contrôle de la douleur dans 80 à 90 % des cas.
Cependant, il existe des circonstances où les traitements conventionnels s’avèrent inefficaces, soit par insuffisance d’effet, soit par suite de toxicité imputable aux médicaments, soit encore parce que la situation clinique est rendue complexe par un ensemble de problèmes médicaux. Il convient alors de considérer la situation comme potentiellement " incontrôlable ", ou plus précisément, comme difficilement contrôlable.
Une définition de travail s’impose donc.
On peut considérer une douleur comme difficilement contrôlable lorsque cette dernière ne répond que partiellement ou plus du tout à un traitement correctement conduit, malgré un dosage adapté des médications, malgré des associations judicieuses, ou lorsque les augmentations de doses induisent des effets secondaires intolérables, sans améliorer l’antalgie. Cette entité est assimilable à un syndrome.
Certaines situations cliniques semblent favoriser ce type de syndrome : les plexopathies néoplasiques notamment au niveau brachial (cancer du sein, cancer du poumon), les syndromes douloureux régionaux complexes (" CRPS "), les infiltrations pelviennes, certaines tumeurs de la tête et du cou.
Peuvent également être considérées dans cette catégorie les douleurs soudaines (" breakthrough pain ") liées ou non aux mouvements, les douleurs induites par certains traitements chimiothérapiques (navelbine, taxol) ou radiologiques, les douleurs associées à des troubles psychologiques.
La physiopathologie de ce type de syndrome fait essentiellement référence au phénomène de sommation temporelle ainsi qu’au concept de mémoire de la douleur. Les modifications électro-physiologiques durables induites par une douleur mal contrôlée sont associées à un réarrangement des connections nerveuses ainsi qu’à l’apparition de nouveaux récepteurs membranaires, résultant eux-mêmes de l’expression de gènes " dormants " au niveau neuronal.
Différentes approches thérapeutiques sont proposées face au développement de ce type de douleurs. Un préalable majeur est cependant le fait d’insister sur l’importance d’un contrôle adéquat rapide de la douleur, afin d’en éviter l’évolution sur un mode chronique.
1. Réduction des doses de morphiniques et adjonction de co-analgésiques.
Cette approche suppose en fait que certains traitements n’ont pas encore été proposés et ne considère pas la possibilité d’une forme d’intolérance au morphinique prescrit. Cette attitude testée dans le cadre de douleurs sévères ne s’est pas révélée convaincante.
2. Rotation des opiacés.
Cette attitude est basée sur le concept de tolérance croisée incomplète entre morphiniques. Elle est surtout appliquée au Canada et en Italie. L’expérience belge sera décrite dans une autre session.
3. Approche anesthésiologique.
L’usage de cathéters intra-thécaux permet, en principe, d’éviter une toxicité systémique tout en délivrant des doses " élevées " d'antalgiques, seuls ou en association. Ces cathéters peuvent être connectés à une pompe PCA. Cela suppose une douleur localisée, relativement stable et répondant évidemment au traitement proposé.
Les problèmes rencontrés sont la toxicité médullaire iatrogène, les déconnections ou les ruptures de cathéters, les infections.
L’expérience acquise à l’Institut Jules Bordet a démontré l’importance considérable du contrôle supra spinal de la douleur, obtenu par voie systémique, même lorsque l’approche intra-thécale était optimale.
A noter également qu’en phase terminale, la voie intra-thécale se révèle fort limitée pour assurer le confort global du patient.
4. Inhibiteurs NMDA
Les récepteurs NMDA (N-Méthyl-D Aspartate) sont impliqués dans la genèse et le maintien des douleurs chroniques.
Ils sont par ailleurs en partie responsable du phénomène de tolérance aux opiacés.
Leur activation est directement liée aux stimulations douloureuses soutenues (sommation temporelle) et leur rôle dans les syndromes douloureux sévères est indéniable.
La plupart des traitements conventionnels ont peu ou pas d’impact sur le contrôle de ces récepteurs.
La kétamine, anesthésique non barbiturique, non morphinique, s’est révélée être un inhibiteur puissant, réversible, des récepteurs NMDA.
A doses conventionnelles, elle induit une anesthésie dissociative, proche d’un état cataleptique.
Il n’y a pas de diminution de la pression sanguine ni de dépression respiratoire. Cependant, elle induit des " réveils " difficiles, avec apparition de cauchemars ou d’hallucinations visuelles désagréables en post-opératoire.
Son rôle dans l’inhibition des récepteurs NMDA a néanmoins été utilisé pour gérer des situations cliniques pénibles, où les traitements proposés restaient sans effet.
A dose non anesthésique, elle s’est révélée efficace tant dans le contrôle de la douleur que dans la réduction du phénomène de tolérance aux morphiniques.
De plus, une efficacité à long terme, parfois sur plusieurs mois, a été démontrée.
Actuellement, son usage devrait faire l’objet d’études cliniques à plus grande échelle, et investiguer son rôle dans la prévention des douleurs sévères.
Un usage précoce de la kétamine pourrait bloquer l’ensemble des processus qui conduisent à ce syndrome.
Le dextrométhorphan, décrit dans la session consacrée aux co-analgésiques, n’a pas fait l’objet de travaux dans un tel contexte.
Son rôle préventif reste à démontrer.
Enfin, les travaux relatifs à la méthadone, morphinique de synthèse, seront développés dans le cadre de la rotation des opiacés.
Signalons ici que cette molécule exercerait un effet inhibiteur sur les récepteurs NMDA, au-delà d’un simple effet morphinique.
Le rôle de la gabapentine sur ces mêmes récepteurs reste à démontrer en clinique, étant donné que cet effet n’est obtenu, en principe, qu’à des doses supra- cliniques, jamais atteintes avec des doses conventionnelles.
Toutefois, les résultats obtenus dans certains types de douleurs cancéreuses laissent entrevoir une telle possibilité.
Conclusion
La notion de douleurs incontrôlables renvoie, indirectement, à un constat d’échec.
Le terme de douleur difficilement contrôlable, constituant par ailleurs un syndrome, apparaît plus judicieux.
Différentes options thérapeutiques sont proposées pour enrayer un processus parfois extrêmement complexe.
Il faut avant tout veiller à ce que chaque situation algique soit prise en charge de façon optimale.
Il est fort probable que l’usage plus étendu des co-analgésiques, de la " rotation " des opiacés, et des inhibiteurs NMDA conduira à la réduction de l’incidence de ce syndrome.
Références
1) Dickenson AH, Sullivan AF, Combination therapy in analgesia : seeking synergy. Current Opinion in Anaesthesiology, 6, 861-865, 1993
2) Foley KM, The treatment of cancer pain. New Engl J Med, 313, 84-95, 1985
3) Klepstadt P et al, evidence of a role of NMDA receptors in pain perception. Eur J Pharmacol, 187, 513-518, 1993
4) Lossignol DA, Ketamine and morphine in cancer pain : preliminary report. Topics on Supp Care, 6-9, 1996
- Article 1 : Traitement de la douleur (données actuelles) : Rotation des opiacés
- Article 2 : Les co-analgésiques
- Article 3 : Les Douleurs incontrôlables
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