afspraak nemen | Jules Bordet Instituut

Deze vraag om een afspraak is

voor u

niet voor u

Naam van de patiënt

Voornaam van de patiënt

Geboortedatum van de patiënt

Was (is) de patiënt al behandeld in het Bordet Instituut ?

neen

Nationaal Registratienummer

Zo JA, geef uw dossiernummer (indien bekend)

Bij welke dienst/arts wenst u een consultatie of onderzoek ?

Gewenste kliniek

Opmerkingen

Naam van de contactpersoon

Contactgegevens (Telefoon, GSM... ) van de contactpersoon

Contact email

Wanneer wilt u gecontacteerd worden ?

Naam van de huisarts

Laat dit veld leeg