Afspraak annuleren of veranderen

Annulatie

Verandering

Naam van de patiënt

Voornaam van de patient

Geboortedatum van de patiënt

Dossiernummer van de patiënt (indien bekend)

Datum en uur van de afspraak

Bij welke dienst/arts is de consultatie geplanifieerd ?

Opmerkingen / Informaties betreffende een andere afspraak

Naam van de contactpersoon

Contactgegevens (Telefoon, GSM... ) van de contactpersoon

Contact email

Wanneer wilt u gecontacteerd worden (indien verandering) ?

Laat dit veld leeg