Bemiddeling voor Rechten van de Patiënt

Bemiddeling voor Rechten van de Patiënt
(Contactformulier)

Academisch Ziekenhuis van de ULB (H.U.B)

Gelieve dit formulier zo nauwkeurig mogelijk in te vullen om uw bemiddelingsverzoek zo snel mogelijk efficiënt te kunnen verwerken.
Door ons dit formulier te bezorgen, aanvaardt u dat het H.U.B (Academisch Ziekenhuis van de ULB) deze informatie gebruikt om uw verzoek te behandelen conform het eigen vertrouwelijkheidsbeleid.

De hierin opgenomen informatie wordt automatisch overgemaakt aan de Ombudsdienst (ziekenhuisbemiddeling) van onze instelling.
(*) = verplicht

De feiten betreffen de volgende site (*):

Erasmeziekenhuis

HUDERF (universitair kinderziekenhuis)

Jules Bordet Instituut

CTR – Centrum voor Traumatologie en Revalidatie

CRG – Centrum voor Geriatrische Revalidatie

Polikliniek Le Lothier

UW CONTACTGEGEVENS

Naam (*) :

Voornaam (*) :

Geboortedatum (*) :

Telefoon (*) :

Email (*) :

Dossiernummer van de patiënt :

Bent u zelf de patiënt om wie het gaat? (*)

Neen

Indien neen: vermeld de naam + geboortedatum van de patiënt

Gaat de patiënt akkoord met uw initiatief ?

Neen

De patiënt is niet op de hoogte

Er zal contact opgenomen worden met de patiënt of diens vertegenwoordiger om toestemming te vragen.

PLAINTE :

Datum en betrokken dienst (*) :

Onderwerp van de klacht (*) :

Motieven van de klacht (*) :

De Rechten van de Patiënt (cf. infra)

Klacht zonder verband met de Rechten van de Patiënt (cf. infra)

Beschrijving van de motieven voor ontevredenheid
U kunt misnoegd en ontevreden zijn over de dienstverlening die u in het ziekenhuis ontving, en de ombudsdienst is er om uw uitleg en standpunt te aanhoren. Gelieve u daarom helder en correct uit te drukken. Schelden op de bemiddelaar is niet de juiste manier om uw onvrede te uiten

Identiteit van het verzorgingspersoneel in kwestie (*) :

A) KLACHT IN VERBAND MET DE RECHTEN VAN DE PATIENT

Kwaliteitsvolle zorgverlening ontvangen

a - Bekwaamheid in de technische handelingen

b - Relatie met de professionele gezondheidszorgbeoefenaar

c - Organisatie van het zorgtraject van de patiënt

Vrije keuze van de gezondheidszorgbeoefenaar

Informatie krijgen

a. over zijn/haar gezondheidstoestand

b. over de financiële weerslag van de tussenkomst van de gezondheidszorgbeoefenaar

Na voorafgaande informatie vrij instemmen met de zorgverlening

Informatie krijgen over de verzekering van de gezondheidszorgbeoefenaar en diens vergunning het beroep uit te oefenen

Beschikken over een grondig bijgehouden dossier dat ter inzage is en waarvan afschriften verkrijgbaar zijn

Kunnen rekenen op bescherming van de eigen privacy

Van de gezondheidszorgbeoefenaar de meest gepaste zorgverlening krijgen, gericht op het voorkomen van pijn en leed; een luisterend oor, evaluatie van deze klachten en ze in aanmerking nemen, behandelen en verlichten.

Andere

Indien anders, vermeld dan:

B) KLACHT ZONDER VERBAND MET DE RECHTEN VAN DE PATIENT:

Logistiek: comfort, maaltijd, toegang, parking, netheid en hygiëne, wegwijzers

Facturering: kostenraming, factuur, dekking, betalingsplan, boete

Administratie: inschrijven, uitschrijven, afspraak maken, consultaties

Taalklacht

Houding van het personeel: onderhoud, techniek, sociale dienst, onthaal, veiligheidsdienst

Verlies of diefstal van persoonlijk voorwerp

Val, ongeval

Andere:

Indien anders, vermeld dan:

Bemiddeling voor Rechten van de Patiënt (Contactformulier)

Academisch Ziekenhuis van de ULB (H.U.B)

Bemiddeling voor Rechten van de Patiënt
(Contactformulier)