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Médiation des Droits du Patient
(Formulaire de contact)

Hôpital Universitaire de Bruxelles – HUB

Merci de compléter ce formulaire le plus précisément possible, de manière à traiter la demande de médiation de manière efficace, et dans les plus brefs délais.
En soumettant ce formulaire, vous acceptez que les informations saisies soient utilisées par l’Hôpital Universitaire de Bruxelles (HUB) pour traiter votre demande, en conformité avec la politique de confidentialité du site.

Les informations reprises ci-dessous sont automatiquement transmises vers le service Médiation hospitalière de notre institution. 
(*) = champ obligatoire

Site concerné par les faits (*):
Etes-vous le patient concerné par les faits ? (*)
Le patient est-il d’accord avec votre démarche ?
Le patient ou son représentant sera contacté afin d’obtenir son consentement
 
PLAINTE :
Motifs de la plainte (*) :
Description des motifs d'insatisfaction
Vous pouvez être mécontent et insatisfait du service reçu à l’hôpital et le service de médiation est présent pour vous entendre à ce sujet. Merci de vous exprimer clairement et correctement.  Il n’est pas utile d’invectiver le médiateur pour exprimer votre mécontentement.
A) PLAINTE EN RELATION AVEC LES DROITS DU PATIENT
Bénéficier d’une prestation de soins de qualité
Etre informé
B) PLAINTE SANS LIEN AVEC LES DROITS DU PATIENT