Institut Jules Bordet | Médiation des Droits du Patient

Médiation des Droits du Patient
(Formulaire de contact)

Hôpital Universitaire de Bruxelles – HUB

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(*) = champ obligatoire

Site concerné par les faits (*):

Hopital Erasme

Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola

Institut Jules Bordet

CTR – Centre de Traumatologie et de Réadaptation

CRG – Centre de Revalidation Gériatrique

Polyclinique du Lothier

VOS COORDONNEES

Nom (*) :

Prénom(s) (*) :

Date de naissance (*) :

Téléphone (*) :

Email (*) :

Numéro dossier patient :

Etes-vous le patient concerné par les faits ? (*)

Oui

Non

Si non, indiquer le nom du patient + date de naissance

Le patient est-il d’accord avec votre démarche ?

Oui

Non

Je ne l’ai pas informé

Le patient ou son représentant sera contacté afin d’obtenir son consentement

PLAINTE :

Date et service concerné (*) :

Sujet de la plainte (*) :

Motifs de la plainte (*) :

Les Droits du Patient (voir ci-dessous)

Plainte sans lien avec les Droits du Patient (voir ci-dessous)

Description des motifs d'insatisfaction
Vous pouvez être mécontent et insatisfait du service reçu à l’hôpital et le service de médiation est présent pour vous entendre à ce sujet. Merci de vous exprimer clairement et correctement. Il n’est pas utile d’invectiver le médiateur pour exprimer votre mécontentement.

Identité du personnel soignant mis en cause (*) :

A) PLAINTE EN RELATION AVEC LES DROITS DU PATIENT

Bénéficier d’une prestation de soins de qualité

a - Compétences des actes techniques

b - Relation avec le professionnel des soins de santé

c - Organisation dans le trajet de soins du patient

Choisir librement le praticien professionnel

Etre informé

a. sur son état de santé

b. sur les répercussions financières liées à l’intervention du professionnel des soins

Consentir librement à la prestation de soins, avec information préalable

Etre informé sur l’assurance du praticien et sur son autorisation à exercer sa profession

Disposer d’un dossier tenu à jour, pouvoir le consulter et en obtenir copie

Etre assuré de la protection de sa vie privée

Recevoir de la part de professionnels la santé les soins les plus appropriés visant à prévenir, écouter, prendre en compte, traiter et soulager la douleur

Autre

Si Autre, veuillez détailler :

B) PLAINTE SANS LIEN AVEC LES DROITS DU PATIENT

Logistique : confort, repas, accès, parking, propreté et hygiène, orientation

Facturation : estimation de frais, facture, recouvrement, plan de paiement, pénalité

Administrative : admission, sortie, prise de rendez-vous, visite

Plainte linguistique

Attitude du personnel : entretien, technique, service social, accueil, service de sécurité

Perte, vol

Chute, accident

Autre

Si Autre, veuillez détailler :

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