De theranostische benadering is een aanpak op basis van gevectoriseerde interne radiotherapie, waarbij hetzelfde farmaceutische middel met zowel diagnostische als therapeutische eigenschappen wordt gebruikt, door gewoon de isotoop te vervangen. Via de diagnostische beeldvorming kan zo eerst worden gecontroleerd of het therapeutische doel aanwezig is voordat de behandeling aan de patiënt wordt toegediend. Deze methode is een van de doelgerichte therapieën die in de oncologie worden gebruikt om de geneeskunde te personaliseren. Voor prostaatkanker zijn de goedgekeurde en gebruikte isotopen radium-223 en lutetium-177-PSMA. Ze worden intraveneus geïnjecteerd en richten zich op specifieke structuren in de kankercellen om die lokaal te bestralen. De impact op gezond weefsel wordt daarbij tot een minimum beperkt.
De theranostische benadering is in eerste instantie bedoeld voor mannen met uitgezaaide prostaatkanker bij wie de initiële behandelingen met hormoontherapie gefaald hebben en die minstens één lijn chemotherapie hebben gekregen, tenzij ze daarvoor niet in aanmerking kwamen of die hebben geweigerd.
De theranostische behandeling omvat een precieze organisatie in vier hoofdstappen:
Voorafgaande beoordeling
Voorafgaand aan de behandeling wordt er een gedetailleerde beoordeling van de patiënt uitgevoerd om te bepalen of hij in aanmerking komt. Deze stap omvat geavanceerde beeldvormingsonderzoeken, met name een PSMA-PET-scan, om de expressie van specifieke tumordoelwitten te bevestigen. Er wordt ook een bloedonderzoek uitgevoerd om de staat van het beenmerg en de nier- en leverfuncties te beoordelen. Via die parameters kunnen we nagaan of de patiënt een goede kandidaat is, anticiperen op eventuele bijwerkingen van de behandeling en de werkzaamheid ervan optimaliseren. Er wordt dan een raadpleging met een nucleair arts gepland om de resultaten, de behandeling en de te volgen instructies te bespreken.
>> Meer informatie over PSMA-PET
Toedieningsprocedure
Het radium-223 wordt toegediend via een intraveneuze injectie, meestal in zes cycli om de vier weken.
Het lutetium-177-PSMA wordt in 4 à 6 cycli toegediend om de 6 à 8 weken, via een intraveneuze infusie.
Ziekenhuisopname
Patiënten moeten meestal niet lang in het ziekenhuis blijven voor deze behandeling. Voor radium-223 wordt de behandeling poliklinisch uitgevoerd en duurt de procedure slechts 1 à 2 uur. Omdat lutetium-177-PSMA echter gedurende de eerste 12 uur via de urine wordt geëlimineerd, wordt het toegediend in een metabole kamer, waardoor een overnachting in het ziekenhuis noodzakelijk is.
Opvolging
Na elke cyclus is een rigoureuze controle cruciaal. Er worden regelmatig PSA-metingen uitgevoerd om de respons van de tumor te controleren, en beeldvormingsonderzoeken om de evolutie van de uitzaaiingen te beoordelen. Er treden minder frequent bijwerkingen op dan bij chemotherapie, maar eventuele bijwerkingen worden nauwgezet opgevolgd, met mogelijke aanpassingen voor de volgende cycli in functie van de toestand van de patiënt. Deze stap is essentieel om de werkzaamheid van de behandeling te maximaliseren en de risico's te minimaliseren.
Een theranostische behandeling heeft verschillende voordelen:
- gerichte werkzaamheid: bestraling van tumorcellen, terwijl de gezonde weefsels worden gespaard; vermindering van tumormarkers en van het aantal en de grootte van de metastatische laesies;
- verbetering van de symptomen: vermindering van de kankergerelateerde symptomen, met name botpijn;
- levenskwaliteit: minder bijwerkingen dan bij chemotherapie
Een theranostische behandeling wordt over het algemeen goed verdragen, maar zoals elke behandeling kan ze ongewenste effecten met zich meebrengen.
Voor radium-223 zijn de vaakst gemelde complicaties hematologisch van aard (anemie of trombocytopenie). Die effecten worden veroorzaakt door de impact van de radiotherapie op het beenmerg, hoewel die toxiciteit meestal matig is.
Lutetium-177-PSMA kan dan weer voorbijgaande vermoeidheid en een droge mond veroorzaken, als gevolg van de binding van het radiofarmaceutisch middel aan de speekselklieren. In zeldzame gevallen is er ook niertoxiciteit waargenomen, vooral bij patiënten met een verminderde nierfunctie voorafgaand aan de behandeling.
Een andere bijwerking is tijdelijke pijn ter hoogte van botmetastasen, die vaak geïnterpreteerd wordt als een teken van therapeutische respons. Die pijn, gekend als 'bone flare', kan meestal worden verlicht met standaard pijnstillers.
Op lange termijn blijft het risico op ernstige complicaties laag, maar een nauwgezette opvolging is belangrijk om eventuele ongewenste effecten zo snel mogelijk op te sporen. Dankzij een regelmatige opvolging met PSA-metingen en beeldvormingsonderzoeken kunnen we zowel de werkzaamheid van de behandeling als de veiligheid voor de patiënt beoordelen.
De revolutie in radiofarmaceutische behandelingen
Theranostische behandelingen, in het bijzonder met lutetium-177-PSMA, hebben een revolutie teweeggebracht in de behandeling van gevorderde prostaatkanker. Recente klinische onderzoeken, met name de VISION- en TheraP-studies, hebben de werkzaamheid ervan voor de behandeling van uitgezaaide castratieresistente kanker (mCRPC) gevalideerd. De behandeling van die patiënten is bijzonder complex omwille van de snelle progressie van de ziekte ondanks hormonale behandelingen en de frequente resistentie tegen standaardbehandelingen zoals chemotherapie.
De Willy Grégoir Kliniek voor prostaatkankers en de afdeling Nucleaire Geneeskunde van het Jules Bordet Instituut hebben actief meegewerkt aan de VISION-studie. We zijn dan ook nauw betrokken bij het onderzoek naar deze innovatieve behandelingsoplossingen.
Uit de VISION-studie, een fase III-studie, bleek een significante verbetering van de algehele overleving (15,3 maanden vs. 11,3 maanden) en de radiografische progressievrije overleving (8,7 maanden vs. 3,4 maanden) bij patiënten die lutetium-177-PSMA kregen in combinatie met de beste standaardbehandeling in vergelijking met alleen de standaardbehandeling. Die resultaten wijzen erop dat de radioligand een werkzame therapeutische optie kan zijn voor patiënten die de andere behandelingsmogelijkheden hebben uitgeput.
De TheraP-studie, een fase II-studie, heeft lutetium-177-PSMA vergeleken met cabazitaxel (chemotherapie) en kon aantonen dat het PSA sterker afnam, met 50% of meer, bij 66% van de patiënten in de lutetium-177-PSMA-groep, vergeleken met 37% in de chemotherapiegroep. Er was geen significant verschil voor de algehele overleving, maar de voorkeur werd gegeven aan lutetium-177-PSMA omwille van de PSA-responspercentages en de minder ernstige bijwerkingen dan die van cabazitaxel.
Op dit moment lopen er ook studies naar het gebruik van deze behandeling in vroegere stadia van de ziekte. De Splash-studie evalueert bijvoorbeeld het gebruik van lutetium-177-PSMA voorafgaand aan chemotherapie bij patiënten met mCRPC, terwijl de LuTectomy-studie het gebruik ervan onderzoekt als neoadjuvante therapie voorafgaand aan een radicale prostatectomie. Tegelijkertijd worden er nieuwe, krachtigere isotopen ontwikkeld, zoals actinium-225-PSMA en lood-212-PSMA. Uit de voorlopige resultaten van die studies blijkt een veelbelovend potentieel voor een brede en vroege toepassing van deze revolutionaire technologie.
Het Jules Bordet Instituut was het eerste centrum in België om dit type doelgerichte therapie toe te passen en is uitgegroeid tot een referentiecentrum met wereldfaam. Bij de afdeling Nucleaire Geneeskunde lopen verschillende onderzoeksstudies naar nieuwe theranostische benaderingen die u kunnen worden aangeboden in het kader van uw behandeling bij de Willy Grégoir Kliniek voor prostaatkankers.