Institut Jules Bordet | Prise de rendez-vous

Cette demande de rendez-vous est

pour vous

pas pour vous

Nom du patient

Prénom du patient

Date de naissance du patient

Le patient a-t-il déjà été soigné à l'Institut Bordet ?

Oui

Non

Numéro Registre National

si OUI, numéro de votre dossier (si vous le connaissez)

Dans quel service ou chez quel médecin/prestataire désirez-vous une consultation ou un examen?

Clinique désirée

Remarques éventuelles

Nom de la personne à contacter

Téléphone, GSM... de la personne de contact

Email de contact

Quand voulez-vous être contacté ?

Nom du médecin traitant

Leave this field blank